第 19 章
飞机延误,飞行员就会很赶。在52%的飞机事故中,在事故发生期间,飞行员有过12个小时,甚至更长时间未曾睡觉或没有休息的经历,这意味着飞行员非常疲惫,无法进行敏捷的思考。在44%的事故里,两位飞行员在此之前从未合作过,因此他们对彼此都不是很适应,问题往往从这里开始,通常一个错误不会造成重大的事故,典型的事故都会涉及七个连续的人为因素失误,一个飞行员造成一个失误不是问题,但机组其他人员会在此基础之上,出现另外一个失误,两个失误仍然不能够构成大灾难,但在此之上,他们又会出现第三个失误,然后一个又一个,再一个,再另外一个,然后所有的失误加在一起就导致大灾难的发生,进一步讲,这七个失误完全与知识和飞行技巧无关,也不属于飞行员们必须进行讨论的一些重大的机动问题,这些造成飞机坠落的问题无一不与团队合作或沟通相关。一名飞行员得知一件重要的事情,但不知为何,却不愿意与另一名飞行员分享;一名飞行员cāo作失误,而另一名飞行员却不愿指出问题,类似这种微妙的情况需要一系列复杂的程序来予以解决,但是很多飞行员并不擅长进行协助来解决此类问题,而且还会遗漏其中一些程序。一名波音公司负责安全工作多年的总工程师 厄艾尔卡卫涅说:“整个驾驶舱是为两个人cāo作飞机而设计的,当由一人驾驶飞机,一人在旁协助;或两个人一同参与飞行时,飞行工作会进行得非常顺利”。
如果你做错了事,可不要期待飞机会原谅你,并且很久以来,事实证明如果两名飞行员一起合作飞行,飞机会更安全。若由一名飞行员来飞行,而另一名飞行员只是简单的坐在一旁,直到飞行员无法继续飞行时才来接替,那么安全系数就会小得多。想象一下,举例而言,航空界里最著名的坠机事件,是发生在1990年的哥lún比亚航空公司阿维安卡航班52号的坠机事件。阿维安卡事故非常完美的演绎了“现代”飞机坠落事件的一系列特征,因而被飞行学校作为教学案例。实际上,该事故同七年后发生的关岛事故是如此的相似。关岛事件也成为我们调查一系列大韩航空公司坠机事件谜团的一个很好的起点。阿维安卡机长为卡维德,第一副驾为克鲁兹,那天他们从哥lún比亚的麦德林启程,飞往纽约的肯尼迪机场。那晚的天气非常糟糕,在东南沿海地区有很猛烈的风暴,随之而来的是浓雾和大风,203架飞机滞留在Newark机场,200架飞机滞留在Laguardia机场。161架飞机在费城机场,53架在波士顿的Logan机场,99架在肯尼迪机场;因为天气的缘故,阿维安卡航班三次都被空中jiāo通控管中心拦截,无法飞到纽约,该飞机在Norfolk Virginia上空盘旋了19分钟,在亚特兰大城上空盘旋了29分钟,并且在肯尼迪机场南部的40英里飞行了第二个29分钟。
在一个小时零十五分钟的延误后,阿维安卡航班被允许着陆,当飞机正准备做最后一次着陆时,飞行员遇到了严重的气流。一瞬间,他们被卷进了一股强烈的逆流里,迫使他们不得不加大马力以阻止飞机下滑,下一刻,容不得他们做好充足的心理准备,逆风来的更猛烈了,他们被迫飞离跑道,通常来讲,这种情况下,飞机会被调整成自动飞行,并立即准确的应对气流做出调整。但是该飞机的自动飞行装置失灵并被关闭,在最后关头,飞行员做出了爬升飞机并采取“复飞”策略,飞机围绕长岛兜了一大圈,并再次靠近肯尼迪机场,突然飞机中的一个引擎失灵了。几分钟后,第二个引擎也失灵了,飞行员喊到,告诉我第几跑道。他迫切的希望距离肯尼迪机场不要太远,以便能够将这架已经残破的飞机驶入安全的地方,但肯尼迪机场远在16英里以外的地方。707飞机俯冲向网球冠军约翰的私人属地,飞机上的158名乘客有73人丧生在Oyster海湾美丽的长岛小镇,通过不到一天时间的调查,事故产生的原因被定义为“燃油不足”,不是飞机的原因,不是机场的原因,飞行员既没有酒醉驾驶,也没有神志不清,只是飞机燃料用尽。
“这是个经典的案例”。身为阿拉伯皇家航空公司的资深飞行员怀特瓦特说道,怀特瓦特曾参与“人为因素”的调查工作达数年之久。该调查主要分析人类与核能源站和飞机这种比较复杂的系统之间的相互影响。怀特瓦特是斯里兰卡人,他已经50多岁但却依然活泼,自他成年之后就一直驾驶商用飞机,我们一起坐在曼哈顿的谢尔顿酒店的大堂里,他刚刚驾驶阿拉伯皇家航空公司的大型喷气式客机从迪拜飞到了肯尼迪机场,这是段长途旅行。怀特瓦特十分了解阿维安卡事故,他开始叙述飞机失事的原因:东北风暴、飞机延误、自动飞行装置失灵、三段漫长的候降经历这不但使他们在空中多盘旋了80分钟,而且同在高空飞行相比,低空飞行使飞机燃烧更多的燃料。“他们驾驶的是707,这种飞机不但很旧,而且很难控制。”怀特瓦特说道,“它是上一代的飞机,飞行中你需要做许多工作,它的控制系统也不是水力发电的”。开这种飞机你一定要有很好的体能,在飞行中它很重,这时需要消耗很大的体力,就好比你在划船时一样。我最近开的飞机可以一伸手就触及到许多cāo纵装置。我也用指控杆。飞机的仪器都很大,他们有咖啡杯那么大。他们的自动飞行系统失灵,因此机长不得不去留意观察其他九个仪器。每个仪器都有咖啡杯大小,因此,当他的右手控制速度时,左手需要cāo控飞机。他的精力被完全占用。已没有精力再去顾及其他的事,当你疲惫的时候你也会有这种感觉,决策能力消耗一空。你开始忘记事情,或许几天后你才会重新记起。
从事故现场的黑匣子的记录里,我们得知卡维德机长在飞机失事前的最后一个小时里,一直重复要求空中jiāo通指挥控制中心(ATC)将指令翻译成西班牙语,这表明他已没有精力再去使用英语。并且有九次,他不断要求重复指令“请在大点声”,在最后时刻他说:“我听不见”。当飞机在肯尼迪的东南部盘旋了四十分钟后-驾驶舱里的每个人都非常清楚的知道他们已经没有燃料了-飞行员可以直接要求将飞机降落在宾夕法尼亚,那只有65英里之遥。但是他却没有这样做:就好像他已经被锁定在纽约。在着陆失败后,地面接近警告系统曾提示不下十五次,警告他们距地面太近。但机长好像患了健忘症。当他着陆失败后,他应该立刻再回旋一圈,但是他没有,他太疲惫了。在这一切发生之后,机舱内死一般的沉寂。坐在卡维德身旁的,是他的副驾,克鲁兹,根据飞行记录,驾驶舱内有很长一段时间,除了瑟瑟声和引擎的噪音外别无它响。同空中jiāo通指挥控制中心沟通是克鲁兹的职责,那个晚上,他的角色十分的重要,但他却表现的异常的被动。直到飞机在肯尼迪机场的东南部因等候降落在空中盘旋了三个地方之后,克鲁兹才对空中jiāo通指挥控制中心报告,他认为飞机的燃料无法支持飞机到达他们指定的机场着陆。
然后他得到ATC的回复:“再等等”,在那之后:“清理肯尼迪机场”。过后调查人员曾猜想,阿维安卡的飞行员一定认为,ATC将优先考虑让他们着陆,将他们排在肯尼迪机场长龙般的候降队伍的最前面。但实际上,他们没有被优先考虑。他们只是被排到队伍的后面。这是个多么严重的误解,这最终导致飞机面临机毁人亡的命运。但飞行员有没有再次提起这件事呢,进一步进行求证?没有,在后来的38分钟内他们没有再提起没有燃油这件事。
对于怀特瓦特来讲,驾驶舱内的沉默简直不可思议。为了表明他的想法,他开始谈起今天早上从迪拜出发,飞行途中所发生的事情。他说:“机舱内有一位女士,我们猜她中风了,边抽搐,边呕吐,情况非常糟糕,她是位印度人,女儿住在美国,她的丈夫不会讲英语,也不会讲印度语,只会说Punjabi语,没人可以与他jiāo流,他看起来好像是刚从Punjabi的乡村出来,他们看上去很穷。这时候,我们正在莫斯科的上空,但是我知道我们不能去莫斯科,我预料不到如果我们去了莫斯科会发生什么样的事情。我对我的副驾说,我们必须飞往赫尔辛基,你来驾驶飞机。”
怀特瓦特面临的首要问题就是,他们的长途飞行才飞了不到一半的路程,这意味着他们着陆的时候,油箱里的燃料超出正常着陆时的燃料。他说:“比起最大着陆重量我们仍超重60吨。”因此现在我不得不做出一个决定:我可以把燃料抛掉,但是很多国家现在痛恨抛油,因为这会污染环境,此外我还需要飞到波罗的海,但这需要四十分钟的路程,那时那位女士很可能已经去世了。因此我决定无论如何都要着陆。这是我的选择。那意味着飞机要“超重着陆”。在这种超重的情况下着陆,飞机就不能使用自动着陆系统。“在这种情形下,我必须全权控制。”他继续说到:“我必须保证飞机在着陆时轻柔的接触地面,这样才能避免飞机在结构上受到损伤,否则后果将不堪设想。超重着陆同时也需要很多技术层面上的cāo作。你或许被允许进入跑道并复飞,但可能却没有足够的拉力提升飞机。”这需要大量的工作”。你在玩空中接球。你不能犯错。因为这是次长途旅行。所以还有另外两名飞行员,我叫醒他们,现在我们共有四个人了,这样就更便于调协工作,这对我们确实有帮助。我以前从没去过赫尔辛基。对机场的情况也不了解,更不知道机场的跑道是否够长。我必须寻找一种方式,考虑我们是否可以停在那里,思考技术上的cāo作问题,并向公司汇报我们现在所做的事情。同一件事,我需要同三方不同的人通话-跟迪拜总部通话,跟MedLink通话,那是一家可以提供电话听诊医生的公司,位于亚利桑那州。
并且还要同照看那位女士的两个医生通话,在那四十分钟里我一直不间断的讲话。“我们十分幸运,那天赫尔辛基的天气很好”,他继续说道:“在恶劣的天气里试图降落,加上一架超重的飞机,再加上一个不熟悉的机场,情况十分不妙。因为芬兰是世界一等国家,他们布置的十分妥当,而且非常灵活。我告诉他们,我的飞机很重,最好不要在风起的时候降落。在这种情况下,你必须确保自己冷静下来。他们说:“没问题”。因为我们要飞越整个城市的上空,为了避免噪音,他们引导我们着陆在正常着陆相反的方向。想想当时的情况对怀特瓦特提出了怎样的要求。他必须是一名优秀的飞行员。不用说也有很多事情要做,当然他必须要掌握卓越的飞行技能去超重着陆。但是能够让怀特瓦特在紧急情况下成功着陆的,并不是照本宣科的飞行技能。在此期间,怀特瓦特所做的一切几乎都与飞行技能无关。是冒着飞机被毁坏的危险去挽救那位女士的生命?或是不顾女士的生命危险去继续执行正常的飞行计划?在前者与后者之间他必须进行抉择,而且,一旦他做了这个决定,他还需要去考虑降落在赫尔辛基或是降落在莫斯科对后面生病的乘客意味着什么。他必须迅速的培训自己,在一个他从未到过的机场,一切都很陌生,在超出正常着陆重量60吨的情况下,他是否能够控制空中最重的飞机之一?他做的最多的就是讲话 - 对乘客讲,对医生讲,对他的副驾讲,对被他从睡梦中叫起来的另外两个飞行员讲,对他在迪拜总部的上司讲,对赫尔辛基的空中jiāo通控制指挥中心讲……可以说在病人发病期间和到赫尔辛基着陆期间的这四十分钟是安全的。
在机舱内没有一秒钟是沉寂的,在那种情形下,怀特瓦特最需要做的事情,就是沟通。这种沟通并不只是简单的发出指令而是要去鼓舞、劝慰、安抚、协调并尽可能以最透明的方式公开信息,分享信息。
与此相反,再来了解一下阿维安卡52号的坠机事故。飞机第一次着陆失败的问题在于天气。雾很大,克鲁兹和卡维德都无法辨认他们的方位。尽管如此,仍请仔细注意,不是注意他们说话的内容而是注意他们说话的方式。特别要注意他们谈话之间间隔的长度以及克鲁兹在谈话时的语气。卡维德说:“跑道在哪里?我看不见,我看不见它。”他们启动着陆引擎。机长告诉克鲁兹去换种着陆方式。10秒钟过去了,卡维德好像自言自语说:“我们没有燃料了”飞行员们用了17秒来进行技术上的沟通。卡维德说:“跑道在哪里?我看不见。” 克鲁兹说:“我也看不见”。
ATC提示他们向左转。卡维德说:“告诉他们,我们现在情况非常危急。克鲁兹对ATC说:“我们正在18000英尺的右上方,恩,我们将再试一次。我们的燃油快用完了。”想象一下驾驶舱中的情形。飞机由于缺油而变得极度危险。他们刚刚在第一次着陆中失败。他们也不知道飞机还能坚持多久。机长有点绝望:“告诉他们我们情况危急!”听听克鲁兹说了些什么?“我们正在18000英尺的右上方,啊,我们将再试一次。我们的燃油快用完了。” 首先,对于空管员来说,“油量不足”是飞行员们的习惯说法,这是所有飞行员在即将到达目的地时惯用的一句话。克鲁兹是想表明他们的燃油不能支持他们去另一个备选机场?或是想表明他们开始担心燃油不足?第二点,看看这段重要句子的结构问题,克鲁兹是用ATC习以为常的术语来开场的,直到第二句话他才提起,他有些担心燃油问题。这就好像他在餐馆里对侍者说:“请给
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如果你做错了事,可不要期待飞机会原谅你,并且很久以来,事实证明如果两名飞行员一起合作飞行,飞机会更安全。若由一名飞行员来飞行,而另一名飞行员只是简单的坐在一旁,直到飞行员无法继续飞行时才来接替,那么安全系数就会小得多。想象一下,举例而言,航空界里最著名的坠机事件,是发生在1990年的哥lún比亚航空公司阿维安卡航班52号的坠机事件。阿维安卡事故非常完美的演绎了“现代”飞机坠落事件的一系列特征,因而被飞行学校作为教学案例。实际上,该事故同七年后发生的关岛事故是如此的相似。关岛事件也成为我们调查一系列大韩航空公司坠机事件谜团的一个很好的起点。阿维安卡机长为卡维德,第一副驾为克鲁兹,那天他们从哥lún比亚的麦德林启程,飞往纽约的肯尼迪机场。那晚的天气非常糟糕,在东南沿海地区有很猛烈的风暴,随之而来的是浓雾和大风,203架飞机滞留在Newark机场,200架飞机滞留在Laguardia机场。161架飞机在费城机场,53架在波士顿的Logan机场,99架在肯尼迪机场;因为天气的缘故,阿维安卡航班三次都被空中jiāo通控管中心拦截,无法飞到纽约,该飞机在Norfolk Virginia上空盘旋了19分钟,在亚特兰大城上空盘旋了29分钟,并且在肯尼迪机场南部的40英里飞行了第二个29分钟。
在一个小时零十五分钟的延误后,阿维安卡航班被允许着陆,当飞机正准备做最后一次着陆时,飞行员遇到了严重的气流。一瞬间,他们被卷进了一股强烈的逆流里,迫使他们不得不加大马力以阻止飞机下滑,下一刻,容不得他们做好充足的心理准备,逆风来的更猛烈了,他们被迫飞离跑道,通常来讲,这种情况下,飞机会被调整成自动飞行,并立即准确的应对气流做出调整。但是该飞机的自动飞行装置失灵并被关闭,在最后关头,飞行员做出了爬升飞机并采取“复飞”策略,飞机围绕长岛兜了一大圈,并再次靠近肯尼迪机场,突然飞机中的一个引擎失灵了。几分钟后,第二个引擎也失灵了,飞行员喊到,告诉我第几跑道。他迫切的希望距离肯尼迪机场不要太远,以便能够将这架已经残破的飞机驶入安全的地方,但肯尼迪机场远在16英里以外的地方。707飞机俯冲向网球冠军约翰的私人属地,飞机上的158名乘客有73人丧生在Oyster海湾美丽的长岛小镇,通过不到一天时间的调查,事故产生的原因被定义为“燃油不足”,不是飞机的原因,不是机场的原因,飞行员既没有酒醉驾驶,也没有神志不清,只是飞机燃料用尽。
“这是个经典的案例”。身为阿拉伯皇家航空公司的资深飞行员怀特瓦特说道,怀特瓦特曾参与“人为因素”的调查工作达数年之久。该调查主要分析人类与核能源站和飞机这种比较复杂的系统之间的相互影响。怀特瓦特是斯里兰卡人,他已经50多岁但却依然活泼,自他成年之后就一直驾驶商用飞机,我们一起坐在曼哈顿的谢尔顿酒店的大堂里,他刚刚驾驶阿拉伯皇家航空公司的大型喷气式客机从迪拜飞到了肯尼迪机场,这是段长途旅行。怀特瓦特十分了解阿维安卡事故,他开始叙述飞机失事的原因:东北风暴、飞机延误、自动飞行装置失灵、三段漫长的候降经历这不但使他们在空中多盘旋了80分钟,而且同在高空飞行相比,低空飞行使飞机燃烧更多的燃料。“他们驾驶的是707,这种飞机不但很旧,而且很难控制。”怀特瓦特说道,“它是上一代的飞机,飞行中你需要做许多工作,它的控制系统也不是水力发电的”。开这种飞机你一定要有很好的体能,在飞行中它很重,这时需要消耗很大的体力,就好比你在划船时一样。我最近开的飞机可以一伸手就触及到许多cāo纵装置。我也用指控杆。飞机的仪器都很大,他们有咖啡杯那么大。他们的自动飞行系统失灵,因此机长不得不去留意观察其他九个仪器。每个仪器都有咖啡杯大小,因此,当他的右手控制速度时,左手需要cāo控飞机。他的精力被完全占用。已没有精力再去顾及其他的事,当你疲惫的时候你也会有这种感觉,决策能力消耗一空。你开始忘记事情,或许几天后你才会重新记起。
从事故现场的黑匣子的记录里,我们得知卡维德机长在飞机失事前的最后一个小时里,一直重复要求空中jiāo通指挥控制中心(ATC)将指令翻译成西班牙语,这表明他已没有精力再去使用英语。并且有九次,他不断要求重复指令“请在大点声”,在最后时刻他说:“我听不见”。当飞机在肯尼迪的东南部盘旋了四十分钟后-驾驶舱里的每个人都非常清楚的知道他们已经没有燃料了-飞行员可以直接要求将飞机降落在宾夕法尼亚,那只有65英里之遥。但是他却没有这样做:就好像他已经被锁定在纽约。在着陆失败后,地面接近警告系统曾提示不下十五次,警告他们距地面太近。但机长好像患了健忘症。当他着陆失败后,他应该立刻再回旋一圈,但是他没有,他太疲惫了。在这一切发生之后,机舱内死一般的沉寂。坐在卡维德身旁的,是他的副驾,克鲁兹,根据飞行记录,驾驶舱内有很长一段时间,除了瑟瑟声和引擎的噪音外别无它响。同空中jiāo通指挥控制中心沟通是克鲁兹的职责,那个晚上,他的角色十分的重要,但他却表现的异常的被动。直到飞机在肯尼迪机场的东南部因等候降落在空中盘旋了三个地方之后,克鲁兹才对空中jiāo通指挥控制中心报告,他认为飞机的燃料无法支持飞机到达他们指定的机场着陆。
然后他得到ATC的回复:“再等等”,在那之后:“清理肯尼迪机场”。过后调查人员曾猜想,阿维安卡的飞行员一定认为,ATC将优先考虑让他们着陆,将他们排在肯尼迪机场长龙般的候降队伍的最前面。但实际上,他们没有被优先考虑。他们只是被排到队伍的后面。这是个多么严重的误解,这最终导致飞机面临机毁人亡的命运。但飞行员有没有再次提起这件事呢,进一步进行求证?没有,在后来的38分钟内他们没有再提起没有燃油这件事。
对于怀特瓦特来讲,驾驶舱内的沉默简直不可思议。为了表明他的想法,他开始谈起今天早上从迪拜出发,飞行途中所发生的事情。他说:“机舱内有一位女士,我们猜她中风了,边抽搐,边呕吐,情况非常糟糕,她是位印度人,女儿住在美国,她的丈夫不会讲英语,也不会讲印度语,只会说Punjabi语,没人可以与他jiāo流,他看起来好像是刚从Punjabi的乡村出来,他们看上去很穷。这时候,我们正在莫斯科的上空,但是我知道我们不能去莫斯科,我预料不到如果我们去了莫斯科会发生什么样的事情。我对我的副驾说,我们必须飞往赫尔辛基,你来驾驶飞机。”
怀特瓦特面临的首要问题就是,他们的长途飞行才飞了不到一半的路程,这意味着他们着陆的时候,油箱里的燃料超出正常着陆时的燃料。他说:“比起最大着陆重量我们仍超重60吨。”因此现在我不得不做出一个决定:我可以把燃料抛掉,但是很多国家现在痛恨抛油,因为这会污染环境,此外我还需要飞到波罗的海,但这需要四十分钟的路程,那时那位女士很可能已经去世了。因此我决定无论如何都要着陆。这是我的选择。那意味着飞机要“超重着陆”。在这种超重的情况下着陆,飞机就不能使用自动着陆系统。“在这种情形下,我必须全权控制。”他继续说到:“我必须保证飞机在着陆时轻柔的接触地面,这样才能避免飞机在结构上受到损伤,否则后果将不堪设想。超重着陆同时也需要很多技术层面上的cāo作。你或许被允许进入跑道并复飞,但可能却没有足够的拉力提升飞机。”这需要大量的工作”。你在玩空中接球。你不能犯错。因为这是次长途旅行。所以还有另外两名飞行员,我叫醒他们,现在我们共有四个人了,这样就更便于调协工作,这对我们确实有帮助。我以前从没去过赫尔辛基。对机场的情况也不了解,更不知道机场的跑道是否够长。我必须寻找一种方式,考虑我们是否可以停在那里,思考技术上的cāo作问题,并向公司汇报我们现在所做的事情。同一件事,我需要同三方不同的人通话-跟迪拜总部通话,跟MedLink通话,那是一家可以提供电话听诊医生的公司,位于亚利桑那州。
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在机舱内没有一秒钟是沉寂的,在那种情形下,怀特瓦特最需要做的事情,就是沟通。这种沟通并不只是简单的发出指令而是要去鼓舞、劝慰、安抚、协调并尽可能以最透明的方式公开信息,分享信息。
与此相反,再来了解一下阿维安卡52号的坠机事故。飞机第一次着陆失败的问题在于天气。雾很大,克鲁兹和卡维德都无法辨认他们的方位。尽管如此,仍请仔细注意,不是注意他们说话的内容而是注意他们说话的方式。特别要注意他们谈话之间间隔的长度以及克鲁兹在谈话时的语气。卡维德说:“跑道在哪里?我看不见,我看不见它。”他们启动着陆引擎。机长告诉克鲁兹去换种着陆方式。10秒钟过去了,卡维德好像自言自语说:“我们没有燃料了”飞行员们用了17秒来进行技术上的沟通。卡维德说:“跑道在哪里?我看不见。” 克鲁兹说:“我也看不见”。
ATC提示他们向左转。卡维德说:“告诉他们,我们现在情况非常危急。克鲁兹对ATC说:“我们正在18000英尺的右上方,恩,我们将再试一次。我们的燃油快用完了。”想象一下驾驶舱中的情形。飞机由于缺油而变得极度危险。他们刚刚在第一次着陆中失败。他们也不知道飞机还能坚持多久。机长有点绝望:“告诉他们我们情况危急!”听听克鲁兹说了些什么?“我们正在18000英尺的右上方,啊,我们将再试一次。我们的燃油快用完了。” 首先,对于空管员来说,“油量不足”是飞行员们的习惯说法,这是所有飞行员在即将到达目的地时惯用的一句话。克鲁兹是想表明他们的燃油不能支持他们去另一个备选机场?或是想表明他们开始担心燃油不足?第二点,看看这段重要句子的结构问题,克鲁兹是用ATC习以为常的术语来开场的,直到第二句话他才提起,他有些担心燃油问题。这就好像他在餐馆里对侍者说:“请给
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