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第十七章 心理治疗师 -1

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  <strong>发达的行业</strong>

  让我们稍稍放纵一下，来一点幻想吧。W·冯特从某个地方闪现出来，除了我们之外，谁也看不见他。他此番回来是想看看，他自己在一个世纪以前发动的一门科学运动，现在已经变成何等模样了。

  他穿着一身黑色的演讲饱，神情严肃而庄重，这位教授先生的影子十分困惑地呆视着他的一些学术后代们。他们在一次有关认知理论的科学大会上讨论着海底软体动物记忆的分子基础，另外一些人却在大谈可以模拟平行分布处理的计算机程序。可是，在别的一些方面，他又允许自己不动声色地露出少许欣慰的笑容，因为他得知，50年前，在美国，一共只有4000名心理学家，可今天，估计有149000（70000人处于博士水平，79000人处于硕士水平）心理学家，增长了近40倍。

  可是，当这位冯特医生飘然来到美国心理学会时，他一脸的笑容顿时消散，露出不满之色。他在这里得知，在过去二十多年时间里，大多数新的心理学博士都已经不再是研究人员，而是工业心理学家、教育业心理学家和——到目前为止人数最多的一类——临床及顾问心理学工作者。冯特曾极力反对教育心理学和类似的一些把这门科学用于实用用途的做法，可是，这一点——即与人们交谈，听他们讲一些私人问题——却是最坏的，这是对心理学极可恶的降格。他还听说，大多数美国人如今谈起心理学工作者的时候，都认为他就是处理有精神卫生问题的病人的工作者，这使他万分惊讶。我的天啊！

  在过去的半个世纪里，心理学对美国人产生的所有影响中，没有哪一种比它对美国人考虑和处理感情及精神问题的方式所带来的改变更为普遍的。许多的不幸、失败、失去能力、不满足和错误的言行，他们的父辈都曾归结为性格软弱，邪恶或者命运所致，可现在在大多数美国人眼里都是心理疾病造成的，因此可以通过精神卫生工作者加以处理。

  按照这种想法，每年有约5000万美国人访问心理治疗者，达1．2亿万人次。精神病院和普通医院精神病房的住院病人则又有数百万次的心理诊疗。累积起来算，每3个人中就有一个人与心理治疗有些瓜葛——这就是约8000千万人。

  约有三分之一的治疗是由心理学者进行的，另有三分之一是由精神病医生进行的，其余由临床社会工作者、临床精神卫生顾问和教区工作人员进行的。所有这些职业工作者尽管其背景和义务各个不同，可都在使用一些符合心理学的疗法，这与用生理的、社会的和宗教的方法来治疗精神病大为不同。（然而，精神病医生却是用药物来治疗病人的，同时也用或不用心理疗法。）

  心理学最初并不是一门实用科学，它的培训中心并不培养“保健工作者”，而是研究人员和理论家。这门学科在二战之后迅速发展，跟其它的许多学科一样，每年授予的理学博士人数在1945年和1970年间增长了10倍。可接着，本科生的增长大潮退下去了，新学位持有人难以找到教学工作，所有学科的博士学位生产急剧下降——除心理学之外，这门学科还是保持增长的势头。

  可是，到本世纪70年代，心理学并不是作为一门纯科学，而是作为好几种形式的实用科学增长起来的，其中，保健科学是最大的一种。研究心理学者的出产到70年代中期还呈增长趋势，可接着就迅速下降了，而保健工作者（临床、咨询和学校的心理学家）的出产却持续增长。

  尽管自1970年起研究心理学家的绝对人数增长了，可它还是在稳定地按这门学科的比例在缩小，现在只占到所有博士和硕士级心理学工作者的七分之一。临床和咨询心理学者现在约占一半，他们大多施行心理治疗（其余的人只做测验和评估工作）。

  尽管临床心理学工作者的人数有所增长，但是，约有三分之二的心理治疗要求是由其他一些人来满足的，如我们在前面已经提到过的：全国的30000精神病医生中的2．1万人，他们大多把大部分时间花在私人诊疗上；8．1万临床社会工作者，其中大部分人在机构或者医院背景下进行心理治疗工作，可同时其中的一些人也做或者只做私下里的治疗；2000国家颁发了证书的临床精神卫生顾问；2000教区工作人员；还有数目不详的其它人也把自己叫做心理治疗者——这个词在大多数州里没有法律禁用规定——这些人当中有的接受过相当程度的培训，有的完全没有。

  所有这些学科里的心理治疗现在处理的病人比任何时候都还要广泛一些。（“病人”这个词是精神病医生和心理学工作者用的；许多其他的治疗者都把这些人叫做“客户”，以避免“病人”这个词所包含的医疗含义。这些词在这种情形之下都是同义词。）

  以前，心理治疗主要用于一些与现实接触没有什么问题，但有神经毛病的一些人，这些人遭受焦虑、恐惧、迷恋和强迫性行为、歇斯底里症、臆想症、起源于心理毛病的身体疾病的折磨——总的来说就是，所有这些人都有神经症。（DSM－Ill，美国精神病学协会的诊断标准1980年版和DSM－Ill－R，1987年版，里面都省去了作为诊断范畴的“神经症”，以前归入该名下的精神毛病现在都以单独的精神疾病范畴来定名。可是，“神经症”、“神经病”等用词现在在一般的行医者和普通人中间仍然在流行，因此，本书中时不时还沿用该说法。）今天，许多人寻找心理治疗的帮助，为婚姻冲突、父母和孩子之间的问题、与工作相关的麻烦、孤独、害羞、无法成功和任何可以列在“生存的麻烦”名下的东西——按照1991年有关纽约都市生活问题的一些新闻的说法，甚至包括垒球守卫、扔直线球和击球中无法解释的困难。

  另外，一些严重的精神病人，以前都是用长期的温水浸泡、胰岛素或者电击痉挛休克法和甚至脑叶切除术治疗的，很少用心理治疗，因为心理治疗一般也找不到这样的病人。可现在，通过一些精神镇定药物，他们都被带回到了现实之中，并能够得到心理治疗的益处了。在本世纪50年代，足有五十多万人被锁在全国的精神病院里，自从氯丙晴和其它一些精神镇定剂在50年代中期出现以后，这个数字减少了三分之二，只有16万多人。大部分以前被关起来的病人，现在都住在生活区里，他们的精神疾病就在生活区的精神卫生中心里通过药物进行控制和心理治疗。

  心理治疗因此而产生了很大的影响，而且为人们所广泛接受——有过心理治疗体验的人在过去的3O年里增长了近3倍——不过，长期以来，心理治疗一直受人责难，一些人认为心理学是一种假科学，另一些人认为心理治疗只是一种欺骗性的疗法。

  有一些人攻击心理治疗的理由是，临床心理工作者和其他一些心理治疗师本人也承认，他们所做的一些事情更多的是出于直觉，而理性的成分较少，它更多的是一门艺术而非科学。许多做学术和研究工作的心理学家长期以来也有这样的观点，即心理疗法不值得称作他们从事的这门科学的一部分。1956年，一位心理学家大卫·贝肯在美国心理学会的出版物《美国心理学家》上撰文说：

  在许多心理学者中，有一种普遍的感觉是，临床心理学（即心理疗法）在科学上难以撑持。临床心理学经常被看作是一门艺术，或者，如果评论者态度严苛一些的话，它可能被认为是企图通过神秘方法获取知识，又企图以魔术办法带来疗效。

  几年之后，心理学家马文·卡恩和塞巴斯蒂安·桑托斯戴芬诺又在同一个刊物上写文章说，临床心理学“处于一种焦虑、矛盾、不安和自疑中。临床心理学说它是一门科学，然后又说它是一门艺术”。1972年，然后又在1986年，伊·富勒托里用了一整本书的篇幅来说明，心理疗法与巫医和方士差不多，他们是想通过可比较的非科学办法在病人身上获取疗效，而富勒托里本人就是一位精神病医生。

  另有一种攻击是1961年由托马斯·沙茨发动的，此人是精神病医生和心理疗法同行中长期令人讨厌的人物。他说，精神疾病是由临床医生纺织出来的一个“神话”，这些人是社会秩序的跟屁虫，他们把一些社会不允许的、有偏差或者独特个性的行为全部定性为精神疾病。

  更有另外一些人攻击说，心理疗法工作者们错误地宣称，一些疗法可以治疗很多种的精神疾病，而实际上，这些评论者强调说，它只对有限的几种病症有效。1983年，奥克兰的一位心理学者和心理疗法工作者伯尼·西尔伯杰尔德在他的《美国的退缩》中说，心理治疗法只对少数几个问题有效，可是，对于大多数人来说，它几乎无效或者只有很少的疗效，而且比药物效果差，不如简单地跟朋友谈一谈的效果好。

  最近几年，另有一种支持性的评论说，心理治疗法工作者说他们可以处理的若干情形，实际上其根源在生理学方面，不是靠心理疗法可以治好的。

  比如，临床（严重的）抑郁症，在许多情况下这都被认为是生物学方面的起因。特别是在老年人的情况下，它经常是与岁数相关的、某些神经发送器平衡失调的问题。抗抑郁药如三环抗抑郁剂、单胺氧化酶抑制剂等可以从化学上恢复这种平衡，消除抑郁症状。

  杜勒症状——无法控制的面肌麻痹、咕噜声、咳嗽声、经常不由自主地重复使用粗俗语言——在一些心理治疗者看来是由于深层的心理干扰引起的，而且被解释成具有敌意和肛门意义，可对此，心理治疗者又束手无策。而能够起作用的倒是多巴明（DOPAMINE）抑制剂，这说明，该疾病是由于机体里面多巴明过多引起的。

  强迫性赌博和追求其它形式的感官刺激在心理治疗者们看来，一直就是心理治疗治起来比较合适的一些疾病，可是，最近以尿样检查和骨髓活检以基础的研究显示，强迫性赌博者和追求感官刺激的人长期缺乏神经传递物质去甲肾上腺素（norepinephrine）。据推测，这种缺乏会导致警觉性的下降和无聊感觉，而病人就希望通过危险来驱除——在这种情况之下，大脑会产生额外的去甲肾上腺素，虽然这会使很多人感到极不舒服，可却会使这样一些人感到舒服。

  迷恋——强迫性疾病是指一些使人着迷的想法引发的一些毫无意义的行为，如一天洗十几次手，最近，通过PET扫瞄（正电子放射层析X片）技术，人们发现它与基底神经节中的葡萄糖代谢极不正常的过盛有关，基底神经节是大脑沟回与脑叶系统之间的一个地区。克罗米普拉明（ipramine）原来是作为一种抗抑郁药配制出来的，它可以在几周的时间内很快地消除该症状，很明显，它可以影响大脑轴突处某些神经传递物质的增补。

  心理治疗法长期受到人们的质疑，许多人还肯定，它不是科学，最多不过是一种形式的魔术，说得严重一些，它就是一种欺骗，在这种情况下，我们怎么解释它快速的成长和广为人们接受的事实呢？有些人提出可以用社会观点来解释：我们生活在一个彼此分隔和异化的时代，我们寻找安慰和稳定感觉的源泉，因此就投向那些为钱而提供它们的人。在一个世俗的时代，心理分析治疗法代替了宗教信仰，它是俗世的僻护所等等。

  可是，如果我们见到几位这样的行医人，偷偷听一下他们的临床诊疗，并看看积累下来的疗效证据，我们可能会对心理分析疗法和心理疗法专家的成功得出一个更有实证主义精神而少一些意识形态方面的解释。

  <strong>弗洛伊德的继承者：动力学心理治疗者</strong>

  今天，关于心理治疗法可以总结的几个概括之一是，它几乎没有什么总结工作可以做。到目前为止，有五六种或者更多的方法处于应用之中，其中还有好几百种变化方式。在一个极端是病人躺在躺椅上随口乱语，而心理分析者在旁边不时发几声呓语。在另一个极端，一位嗜酒者身上绑着电线，一当看到图片上的酒巴里有人往加了冰的酒杯里倒酒的时候，他就会挨一次电击。

  然而，有关现代心理治疗法，有一个准确的概括是，半数或者更多的心理治疗专家都使用各种形式的动力疗法（也叫做“心理分析方向的心理疗法”），至少有一部分时间是这样的。这些都是以动力心理学为基础的，它认为心理问题是精神内部冲突、无意识的动机和外部要求与性格结构的因素相互作用的结果。

  这个概念尽管是属于心理学的，但它的根源，如我们看到的那样，不是在心理学本身，而是在一位神经学家弗洛伊德碰巧的发现中，即他在用“谈话治疗”处理歇斯底里症时取得的成功大于他在生理治疗或者催眠法中的成就。心理学采纳他的发现和理论时是很缓慢的。在本世纪早期，当心理分析学说在欧洲的医生和心理学家中站稳立场的时候，美国的临床心理学家都还主要地在进行心理学试验和测量。有些大学在一次世界大战之前开设了心理学诊所，可这都只限于对有学习困难的儿童进行的测验和培训。心理疗法只是一种异国的、外来的治疗方法，主要在欧洲范围内。

  美国医学界在本世纪初采纳心理分析方法时也是很慢的，美国精神病专家们主要处理住院的精神病人，而且几乎全部靠生理方法：捆绑、温水浸泡、练习和体力工作。可是，一次世界大战带来了大批有战争创伤的退伍军人，一大批精神病专家也应运而生，他们知道，心理分析疗法据说对严重的精神病有非常好的疗效，因此就对它产生了特别的兴趣。

  一些人去欧洲接受训练，当好几位心理分析学院在美国城市开设后，一些精神病专家和其它人开始了分析培训。一些较好些的精神病院，比如费城的宾夕法尼亚医院研究院，就邀请了欧洲的一些心理分析学家来培训他们的员工。最终，组织起来的精神病医学把心理分析学说变成它们的专业之一，而且，通过其心理分析学会使培训限制在医生之内，不过，只有少数精神病专家去接受过培训，真正用它治病的人也是少而又少。心理学家和其他一些不是医生但希望得到培训的人只得到欧洲去。后来，一些研究院在美国建立起来了，目的是要培训“一般分析师”（非医学专业的分析师）。

  在20年代，心理分析成为先锋派最喜欢的话题之一，心理动力概念也被心理学权威机构所接受。如我们所见，它们对主题统觉测试的发明人亨利·莫雷及其在哈佛的研究小组产生了很大的影响。到30年代，当一些欧洲心理分析学家来到这里逃避纳粹，培训学校也增多起来的时候，心理分析学说就取得了学术运动的地位。

  不过，跟欧洲早期的运动一样，它经历了不断的裂变。在30年代，美国的一些心理分析学家对弗洛伊德的学说进行了一些改变，而且增加了很多内容，他们使自己与主流的心理分析体距离越来越远。最为值得注意的是一些“新弗洛伊德学者”，他们编制了自己的系统，设立了一些机构传授自己的学说。尽管他们并没有排斥弗洛伊德动力学理论，可他们在性格发展和精神疾病的解释中，给社会因素和文化的因素以平等甚或更为重要的意义。温文尔雅，具有哲学家风度的埃里克·埃里克森就是其中一个，他的发展学说我们已经在前面谈到过。极端独立的女权主义带头人卡伦·霍尼是另外一个，还有具有诗人气息的社会改革家艾里奇·弗罗姆，他是逃避纳粹而到美国来的难民。

  另一位值得注意的新弗洛伊德学者是精神病学家哈里·斯塔克·沙利文。他是家里惟一的孩子，也是他在上纽约农场区惟一信天主教的儿童。也许因为他的孤独，他对成长期的儿童与照顾别人的成人的关系以及这种关系如何影响性格和行为产生了兴趣。他所创立的动力处理法，即“人际关系疗法”，一部分是以弗洛伊德理论为基础的，可这种方法不是依靠自由联想，它号召治疗者和病人进行面对面的讨论，前者作为一个现实的人，而不是一个影子人物，病人只向他投射传递图象。

  因此，在30年代，由弗洛伊德学者和新弗洛伊德学者们进行的治疗过程，通常是每周三到四次会面——弗洛伊德喜欢6次——至少要进行几年，这样一来，接受治疗的病人就只限于少数一些既有钱也有时间的人。可是，第二次世界大战产生了比第一次世界大战人数多得多的受过创伤的退伍士兵——1946年，光是退伍军人管理医院就有4．4万住院病人——而且产生了对更大数量的心理治疗专家和简单治疗方法的紧急需要。结果，精神病专家和临床心理学家人数剧增，他们越来越多地开始使用心理动力概念和方法。

  同时，心理分析学当中有关人类心灵的说法也流传开来，通过一些作家如安德烈·布勒东、托马斯曼和亚瑟·凯斯勒等，还有超现实主义画家的努力，它成了知识阶层的时尚话题。经历一次心理分析几乎成了走向前卫派的途径。心理分析思想还传到了普通成百上千万百姓的嘴里。本杰明·斯波克博士的《婴儿及儿童养育手册》倡导人们以心理分析的人类发展学观点来进行儿童培育，这本书在40年代晚期和70年代之间的销售超过了2400万册，而且是最为重要的一个单独宣传方法，他使弗洛伊德心理学传遍了整个美国社会。很不幸，心理分析学观点经常被一些热情的人扭曲了，他们把它当作一个挡箭牌，用以把自己一切的失败都归罪于父母。埃里克·埃里克森悲哀地说：“哪怕我们只是在为少数人设计一种疗法，我们还是被引导着促发了大多数人的道德疾病。”

  考虑到心理分析师和接受心理分析的人是多么少，心理分析学说的影响是惊人的。它在50年代最红火的时候，全国只有619位医学专业的分析师和约500位非医学专业的分析师，还有也许1000名在约20所机构里接受医生分析师的培训，加上十几所培训普通分析师的机构。虽然没有接受心理分析的人数统计，但如果大多数分析师每天工作8个小时，每个病人一周看4－5次病，则接受治疗的病人总数在任何时候都只有约10000人，这只是所有有精神疾病的病人当中一个非常小的部分。人数相对较少的、儿童专业的心理分析师，他们也不太可能处理除了有钱的父母之外的一些孩子。1949年《儿童心理分析研究》中的一份个案分析报告谈到了一个5岁的小男孩，他害怕在没有母亲陪伴的情况下上学，最后，他被一种心理分析法治好了，花了3年的时间。（这位分析师从未考虑过，也许也不知道更简单一些的治疗办法来治疗这个孩子的恐惧症。）

  代价和所需要的时间，以及定期看病对正常生活的干扰，注定这种疗法不能广泛采用。可是，还有其它一些障碍。懂行的人迅速看出，而且对这个事实大加渲染，即，这常常看起来象是一个骗术，病人花费许多的时间、金钱和努力，而心理分析师却几乎什么也不做，什么也不说。按传统方式培训的心理分析师至今还是占心理分析师中的大多数，可比起弗洛伊德当初来说，他们与一般民众的距离越来越远，越来越难以靠近了。（弗洛伊德曾经说过：“我并不是一位弗洛伊德学者。”）许多人都很少说话，他们只是简单地听病人说话，他们常常把病人向他们提出来的一些问题，诸如他对某个叙述或者症状怎么看等等挡开，如：“为什么这对你很重要？”“你为什么会认为我会那样看？”

  其原理在于（现在依然如此）；分析师的思想和感觉表达会使他或她成为一个现实中的人，而不是一个模糊的人物，因此就会干扰病人把童年时期的一个重要人物投射到这位心理治疗者身上。对于许多心理分析师来说，这种移情过去是，现在仍然是治疗过程当中一个基本的安排。可是，哪怕最死板的分析师也得不时地说些话。心理分析培训强调，病情的转变是靠通过自由联想把潜意识的东西变成有意识的东西，并且通过三个需要分析师讲话的过程（虽然不是关于他或她的个人感觉）：梦的解析，移情和排斥。

  可是，尽管分析师不时地说一些话，但病人们大部分都感觉到他们的沉默和避免回答问题，这使他们很愤怒——但又不能走开。有位分析师写到治疗一位漂亮女士的事：“她对我残酷无情地大喊大骂，几乎每小时一次，骂我是个长不大的东西，一个庸医，性冷淡，色情狂，等等，可到了结束的时候，她每每又对我投过来深情、渴望的一瞥，然后温柔地说：‘下次见。’”在《国际心理分析学杂志》中，另一位心理分析师也报告了一位女病人，她在心情不好的那天对他一阵痛骂（略有删节）：

  够了。整整一年我就在忙这件事——乱七八糟的一年，可悲的一年，荒废的一年。为了什么呢？什么也不为。什么见鬼的东西也没为。这几天我得壮起胆子抛开你，再也不回来。为什么要回来？你没为我做任何事情，什么也没有。一年又一年，你只是在那里听。你还需要多少年？你到底觉得你是谁？你怎么能这样做呢？——你没有改变任何人，没有治好任何人，骗走了钱然后去百慕大度周末，没有胆子承认你在卖假货。收垃圾的人比你还讲人性些。

  有时候，一位分析师甚至可能会让一个不能够表达他或者她的思想的病人在躺椅上躺整整一个小时，甚或几个小时，不帮助病人突破——可是，他任何忙也没有帮，但时间费用照收。幽默的人或者讽刺的人会使这看起来像是司空见惯，尽管这实际上是非常罕见的。除开一种帮助病人的责任感之外，大多数分析师还会发现这样几个小时不说话是非常难受的事情。

  他们是些什么样的人，这些可怕的权威人士？他们在病人头上作威作福而同时还高高在上，毫不关心。有些人，他们在临床时间之外扮演了一个自己慢慢认为就是真我的角色：聪明、有思想、洞穿一切的眼光、习惯于沉思的静默、严谨庄重、睿智、极有能力可容易受到伤害——简短地说，尽量跟弗洛伊德一样。可在实际上，他们跟一些物理学家、小提琴手、或者管道工毫无二致。心理分析师有各式各样的人（现在仍然如此），从冰冷如铁到热情如火的人，从苛刻的人到友好的人，从强有力的到软弱的。然而，一些资深观察家想法给他们作了一个概括。一位编辑过几位分析师传记作用的非医学专业分析师阿瑟·伯顿说，他们当中的许多人都深感与众不同，也很孤独，他们是些聪明的犹太希伯来语教师（其中一些非犹太人亦是如此），他们具有一些所谓的阴柔品质（“母亲般的呵护”，直觉，敏感，易动感情）他们倾向于不可知论者，可也是自由主义者。

  作家和教育家马丁·格罗斯却给他们另画了一幅像，他在《心理学界》（1978）中进行了尖酸刻薄的攻击。他认为心理分析师是些骄傲自大的人，骗钱的家伙，傲慢，自视甚高，喜欢当病人的洗脑人，对他们的结果夸大其词，不是个自我陶醉的自我崇拜者就是个心中有数的江湖庸医。他的这番攻击也可能事出有因，可是，一些不抱任何成见的调查和对心理分析师的研究却给了他们一个非常积极的描述。到50年代，他们当中的一些人更多地转向了自我分析，他们采纳了新弗洛伊德主义者的一些观点，强调与病人现实的相互接触，实际地解决一些问题，不仅解决病人无意识当中和已经过去的事情，还解决他或她的意识过程和当前的一些问题。

  尽管如此，心理分析的诸多不利之处，哪怕是以修正的形式出现的，还有它在开拓更简单、更少代价的疗法过程中，都使它的地位和受欢迎程度在60年代走了下坡路。其地位的丢失还有更重要的一些原因。门宁格基金的格伦·格巴德写道：“二战之后，对心理分析作为一种解决社会问题的灵丹妙药的热情，导致了在60年代苦涩的失望”——这的确不公平，因为心理分析学说从来都没有作为一种治疗社会问题的药方的面目出现，它只是解决个人问题的一些办法。职业杂志和大众杂志成篇累牍地说到“心理分析的危机”，谈到它的“地位一落千丈”，还攻击它缺少证据来说明自己是一种有效的解决办法。贾得·马默博士有个总结性的说法，他写道：“这个书法留在墙上，供我们大家来欣赏。心理分析处在严重的危险之中。”

  这几乎是25年前的事情，心理分析学说到目前并没有消失。不过，它的地位和用途的确节节减退了。到本世纪80年代末期，美国心理分析学会的行政长官海伦·费希尔悲哀地承认：“几乎没有一个人，”——她这是在指医学专业心理分析师——“现在是在全日制地实施心理分析的。”至于说心理学家，美国心理学会最近报告说，只有百分之二点五的临床会员认为自己主要是心理分析师。有些心理治疗者，专业和非专业的，还在对一些病人使用心理分析——那些有能力承担时间和费用的病人——对于这些病人来说，主要的性格改变，进入深层次的无意识之中是目标，可是，心理分析学说不再是治疗的模式和理想方法，它也不再是治疗知识和研究的前沿。

  但是，它关于人类性格和神经毛病的核心概念却以另外的形式存活下来。几种新疗法逐渐以更低的费用，更容易的疗法和更简单的方式替代了心理分析治疗，其中最重要的一种是直接地以心理分析心理学为基础的，它叫做心理分析式疗法，心理分析导向式疗法，或者动力心理疗法。它有很多种形式，可最典型的形式是，治疗者一周只看病人两到三次。病人坐着面对治疗师，后者得整天这样被人盯着——你可以回顾一下，弗洛伊德可受不了这个——他是面对病人的一个真实的人，讨论，询问，提供建议，共享经历和知识，一般来说还得更多地当一位教导者而不是一个探听者和对无意识材料的解释者。

  可心理动力学概念变得普遍起来，并成为治疗过程的中心。打个比方说，移情概念，可以存在，还可以用在每周一次的面对面的治疗当中，不过它在方法上与传统的分析有所不同。临床精神卫生顾问伯尼斯·亨特在几年前治疗她的一位年轻妇女时，对与这位患者的关系有如下的描述。（这个病案尽管时间不算太远，但它可以作为最近几十年来在动力心理治疗中发生的变化的典型。）：

  她在婴儿时期即没有得到母爱——实际上，她在三岁的时候就成了一个照顾别人的孩子，当时，她母亲因为车祸而终身瘫痪。在治疗关系当中，我很快成为好母亲可她却迟迟不能进入角色。我同情她，我支持她，我安慰她，我“准许她”边玩边工作，可以让她向别人和我发脾气。她经历了（芝加哥心理分析学院的）亚历山大所谓的“纠正型情感经历”，而且多多少少以不同的形式重新过了一阵童年生活。如同在正常的发展中一样，当她开始把我们的关系内化时，她就可以像任何健康的成人一样开始成人，开始当她自己的母亲。

  到70年代和80年代，一批精神病医生和心理学家开始以心理分析原理发展“短期动力学疗法”。这些方法集中精力于单个目前给病人带来麻烦的问题，而不使用自由联想，不探入无意识部分，不苛求理解点，也不彻底检查性格，他们主要依靠病人的移情。与心理分析师不一样，这些治疗师积极地面对病人，用证据表明，他或者她正以一种从别种关系中移来的、非现实的方式与治疗师建立联系。治疗师有时在第一次见面时就把这一层关系挑明，如下面由这位波士顿的精神病医生彼得·西弗尼亚斯所描述的（稍加删节）：

  病人：我喜欢做些假表演。我戴面罩。我给人一个印象，即我与真实的自我不同。我的女友与我吹掉关系之前说，她不喜欢跟一个“假冒的东西”外出。我在这之前的那位女友玛丽也说过一模一样的话，只是用词有所不同。我最好的朋友包勃也这么说。我知道他们都在说些什么。有时候，哪怕是在这里，我也有一股很大的冲动，想表演一下，让你崇拜我。

  治疗师：那么，这股冲动是从哪里来的呢？

  病人：从很久以前。我以前喜欢表演一番取悦我母亲。我记得有一次编了一整套有关学校里的故事。我告诉她说，老师说了，我是她曾经有过的最好的学生。我母亲很喜欢，可是，你知道，医生，这不是真的。老师的确是表扬过我，但我把它夸大了。我把它编得走了样。

  治疗师：这么说，你是在取悦你母亲，你是在取悦你的女友们，还有包勃，还有包括在这里——

  病人：您说“还有包括在这里”是什么意思？

  治疗师：一分钟之前你说，哪怕是在这里你也有这样一个倾向。

  病人：我说过吗？

  治疗师：是的，你说过。另外，为什么这会使你惊讶呢？如果你喜欢跟任何人表演，你为什么不跟我也表演一番呢？

  病人：我的确有个想法，就是说这是有可能的，可这正是我不想去做的事情。我到这里来就是要理解我为什么这么干，这样的话，我就可以不再装下去了。我希望你能帮助我。

  在传统的心理分析中，要达到这一点可能需要几个月的时间。加利福尼亚黑渥德的凯撒永久医学中心的临床心理学家莫什·塔尔蒙最近写了一本书，叫做《单次疗法》，在书中，他讨论了在第一次面诊中——经常也是惟一的一次，尤其是在门诊中——可以在病人身上达到多大效果，不是通过提供建议，而是通过动力心理学的相互交谈。

  但是，总起来说，短期心理动力疗法需要12－25次每周的会面以达到其有限的效果，这样的疗法据报告对因压抑和丧亲而引起的毛病有效果。对于许多心理治疗师来说，动力治疗法，特别是期限更短，交互程度更高的一些疗法，是治疗大多数精神病和生存问题用得最多的一种。事实上，有令人信服的证据证明，在相对较少的几个小时的治疗中，会有很多好处发生。一个典型的研究显示，半数接受每周治疗的病人在第8次会面时，其严重症状即有很大的缓解，不过慢性和更深层的一些问题需要更长一些时间。

  1981年，美国心理学会的一项临床心理学家调查发现，百分之三十的人认为他们自己主要是心理动力学派的；1986年，这个数字是百分之二十一。差不多是同样百分比的临床社会工作者和精神卫生顾问，加上更高百分比的精神病医生也可能会以同样的方法看待他们自己的取向。（另外，一些几乎在任何学科的行医者也在一部分时间里实施心理动力学方法。）

  这样一来，所有心理治疗者中约有三分之一的人基本上是心理动力学派的。其它的人呢？自60年代开始，其它一些与心理动力学治疗方法大相径庭的治疗方法也吸引了相当多的一批信徒。这些方法当中，有一些在刚出现的时候好像是心理动力学治疗法的最终挑战者，可结果没有一种替代了它。所有的方法，新的也好，旧的也好，都在不断的应用之中。有些治疗者只用一种，或者主要地用一种方法；另外一些人把他们自己看作是随机应变的治疗者，根据需要使用好几种不同的方法。在最近几年里，对“心理治疗整合”——好几种主要的心理治疗理论的统一使用以及任何和所有主要方法的使用，这要根据问题的实质和病人的需要而定。

  让我们来看一看这些较新的治疗方法并试着看一看，尽管这些方法之间有很大的不同，为什么它们都因为取得了差不多高的成功率而享有声誉？

  <strong>作为实验动物的病人：行为疗法</strong>

  1951年，康奈尔大学的一位面容亲切、态度谦和、一头银发的心理学家霍华德·利德尔在做一项行外人士都会觉得有点虐待意味的研究。他用山羊、绵羊和一头取名泰尼的豪猪制造一系列的精神病——或者与人类精神病相类似的一些症状。在伊萨卡城外的一座农场上，利德尔或者他的好几名研究助手之一常常把山羊关在一只小圈里，接一根电线到羊腿上，然后，他用电灯往小圈里照一下，接着送一股电流到羊身上。

  一开始，羊只是跳几跳而已，可电击十几次之后，它就明白了这个信号的意义，当电灯扫过时，他会在圈子里乱冲一阵，似乎是要避开电击——这毫无用处。这样做了约1000次之后，一当羊被领到羊圈时，它都会拼命扭动并冲撞，第一阵信号发送出来的时候，它会磨牙齿，出粗气，眼球乱转，浑身僵硬，双眼盯住地板。到这个阶段，哪怕把它带到草地上，它也出现了异常行动。它尽量与其它羊离得远远的。它已经形成了全过程的忧郁性精神病。

  利德尔还想办法把这个过程逆转过来。一只创伤十分严重的羊常常会被电线绑在小圈里，它会看见电灯光可不会受到电击。由于羊不是一种特别聪明的动物，需要发送许多无刺激性的电灯光照来促使它忘掉这个信号的恐惧含义。最终，它会被彻底去除条件反射。

  对照起来看，猪就聪明一些。泰尼慢慢很害怕它的实验室食槽了，因为它好几次拱开槽盖后都会遭一阵电击，因此，哪怕它看见往里面倒食物也不靠近它。为了让它驱散恐惧感，一名研究生就在猪圈外给它喂食。猪在这里感到安全，慢慢就开始相信他了。接着，他带它到实验室，把一只汁液丰实的苹果放进它的食槽里，一边摸它的背一边跟她轻轻说话。“泰尼，出什么事了？”他说。“为什么不吃苹果呢？去吧，去吃。”他指着苹果不断地与它谈话，并拍着猪背。泰尼哼哼几声，试探性地碰了几下食槽，吃到了苹果，没有遭电击。只这样试了几次之后，那位研究生一到身边泰尼就去打开食槽。后来，如果有人靠近它，它就去打开。最后，没有人在身边它也去打。它被治好了。

  动物精神病的诱发是标准的巴浦洛夫心理学——巴浦洛夫本人也曾做过类似的实验，美国其它的实验者也曾做过类似的实验——可是，利德尔却走得更远一些，他要通过研究消除条件反射来治疗精神病。（“休息疗法”——在实验室外度过一段时间——没有什么效果，虽然动物会有所改善，但回到实验室后又会复发。）利德尔坚持不断地进行自己的实验，并发表了他的发现，可在二十多年的时间里，他都没有向任何临床治疗者暗示说，这种方法也许可以应用到人类。我在1952年询问他的时候，他不太愿意考虑这个问题，可他非正式地承认说，他希望这会证明是有用的。（很明显，他不知道，早在1924年，一位名叫玛丽·卡夫尔的心理学家，已经在使用传统的条件反射技术治疗一个3岁大的男孩，他害怕毛茸茸的东西。这位心理学家把一只兔子和一些他喜欢的食物一起由远及近地靠近孩子。）

  事实比他预料的还要快。在南非约翰内斯堡，一位名叫约瑟夫·沃尔普的普通执业者1947年和1948年间在威特沃特斯兰德大学读书期间，曾读过巴甫洛夫的文章，并留下了深刻的印象。他自己进行过类似利德尔的实验，但用的是猫，他把猫关在一个实验室的笼子里，给它喂食的时候电击它，使它出现精神病。过一阵子后，它们哪怕是饿得半死也不在笼子里进食。然后，沃尔普想法把条件反射倒过来，让它们在一间看起来很不一样的房间里进食。它们在这间屋子里的焦虑程度要低些，因而很快就学会在这间屋子的笼子里进食。沃尔普然后在一间与实验室的房子差不多的笼子里进食，再在更像的屋子里，最后回到实验室本身去了。

  他把这个方法叫做“反向抑制”，或者“脱敏”。他的理论是，如果一种抑制焦虑的愉快反应（如进食）在产生焦虑的刺激面前出现，则它会减弱这些刺激的强度。在这些猫的情况下，对食物的愉快反应与笼子而且最终与实验室里的笼子产生了联系，于是就克服了在这个地方产生的焦虑。

  沃尔普开始寻找一种可比较的、能够用于病人的技巧。（进食在人类身上不会形成足够强烈的反应，而且在任何情况下也不可能在办公室里实际运用。）用脱敏的办法来重新培训人类，在他看来似乎是一种明显比动力心理疗法更为科学的精神病疗法。这位独断专行和冷漠的小个子男人对此事极感兴趣可能还有另外一些原因。许多年以后，一些对治疗者的性格研究发现，行为主义治疗者——那些其主要方法都是以行为主义的原则为基础的人一一倾向于是一些冷漠无情的人，喜欢客观处事而且保持距离感，而动力心理治疗者们大多是易于动情和喜欢主观及人际关系的人。沃尔普不喜欢也瞧不起心理动力疗法是绝对的，如他后来所说的：“弗洛伊德精神病概念当中没有科学的根据……精神病只是一种习惯——一种顽固的、不顺应潮流的行为，是由学习得来的。”

  几年的实验和阅读之后，沃尔普发现了一个他认为会有效果的办法。从他以后，那就是他大部分医疗工作的基础。他在病人身上诱发一种近昏迷状态，通过联想性的培训使其愉快感受与引发恐惧的刺激联系起来，然后再克服恐惧。（这只适用于精神病型的恐惧；因真实和持续的危险，如生活在遭敌人轰炸的城市里等，而引起的恐惧，使用这个办法是无补于事的。）

  进行这样的治疗时，沃尔普先花几个小时时间记录新病人的病历，再向他或她灌输他的理论，即，精神病只是一种或者多种由经验诱发的习惯，很容易被新的习惯所代替，根本不需要深挖一个人的潜意识或者童年时期的创伤。

  然后，他会教病人进行深度肌肉放松，先让前额部的肌肉丛“松驰”，然后再松开脸肌，再然后一直到脚趾，直到完全放松，进入一种半昏迷状态为止。等病人能够熟练地放松自己时，他或她和沃尔普就会按照他们唤起焦虑的能力建立一个“层次关系”，或者是一个分等级的刺激单。沃尔普会让病人在放松的时候想象自己最软弱的情景。一旦它不再引起任何不快时，他们会解决下一个问题。病人会越来越多地被解除条件反射，直到最后和最厉害的刺激与放松的状态联系起来，并使其变得无害。

  在一个典型病案的报告中，沃尔普讲到了约翰内斯堡的一位52岁的家庭妇女C·W·夫人，她因为极度害怕被遗弃、疾病和死亡以及因这些感觉引起的症状而造成的恐惧而来找他看病。他和她把她的每一种恐惧建立起了一种层次关系。身体症状分成9个项目，最轻的一个是左手的疼痛（旧伤引起的），最严重的是不规则的心跳引起的。到她的第18次脱敏时，他已经去除了她的全部症状，只剩下单子上3个最为严重的症状。这次，他专攻他最为严重的第三个恐惧，即左肩上的疼痛。首先，他让她深度放松，并让她集中精力想一些愉快的事情。再然后，他按下述方法进行：

  如果碰巧有任何场景会干扰你，你要举起左手指明这一点。首先，我们要让你看看你在这些治疗中已经熟悉的一些东西——你左肩的疼痛。（在以前的诊疗中，她曾说过她想象到这一点的时候曾受到过干扰。）你将非常清晰地想象到此疼痛，而且你一点也不会受到干扰……不要再想这个疼痛了，再集中精力放松自己……请再想象你左肩上有疼痛……再停止想象并集中精力放松自己……（再进行第三轮。）如果你感觉到在第三轮场景时受疼痛干扰最少，请用左手举起来示意。（手没有举起来。）（病人后来报告说，第一次想象到疼痛的时候稍稍有点干扰她，可第三次想到的时候就一点也没有了。）

  通过这种方法，沃尔普宣称，他不仅已经能够治疗恐惧症，而且还能治愈很多种精神病——通常只需要心理分析诊疗次数的二十分之一。他的许多病案比C·W夫人的病案更具戏剧性，从极度害怕驾车到非常怕拉尿（一位年轻人，曾经尿过床）。哪怕出现的一些症状听起来像是需要动力学治疗法的精神病，沃尔普还是找到一些以简单的恐惧症为基础的解释。一位27岁的妇女来找他治疗婚后生活中的性冷淡（沃尔普的话）和其它严重问题，特别是不能够维护自己。沃尔普没有像弗洛伊德式的心理分析师可能做的那样去追究深层的怕被控制的心理原因，他问过她一些问题之后得出结论说，她的焦虑是由看见或者触摸到阴茎的情形而引起的，因为她感到这种情景很难忍受。

  接着，他和她建立了一个层次关系，在这层对她来说最不易引起害怕心理的关系里，她会想象看到公园里30英尺远的一座裸体男性雕塑。等她克服了想象这个情景的焦虑之后，他引导她一步一步地靠近这个雕塑，直到她可以想象她自己用手握住石头做的阴茎。他再转到一系列的情景之中，让她想象自己站在卧室的一侧，看见15英尺外她丈夫的阴茎。通过脱敏，她又被引导到更近的距离，直到她可以想象她自己轻轻地碰着阴茎，然后再做更长的时间。到约第20次诊疗的时候，她报告说，她已经可以欣赏到与丈夫的性快感了，而且有一半的时间可以达到高潮。

  按照沃尔普的说法，这样系统的脱敏对其百分之七十的病人来说证明是最佳选择。对于其余的百分之三十，他想出了其它一些办法。在50年代早期，他开始在杂志上发表文章宣传自己的技巧了，1958年，他在《交互抑制疗法》一书中报告了一例全过程的治疗。

  到这时，其他一些治疗师也如法炮制，并开始进行脱敏治疗和其它形式的行为治疗。最有影响的是另一位南非人阿诺德·拉扎勒斯，他曾到过美国，而且是第一位使用“行为疗法”这个术语的人。还有英国的H·J·艾森克。有一阵子，用行为疗法治疗精神病人显得新鲜而少见。临床医生中很少用这个方法的，因为它与当时占有主导地位的动力学传统正好相反，而且，不管怎么说，在美国无法得到这方面的培训。可是，1966年，当时在费城的登勃大学医学院的沃尔普主持了一个行为疗法研究及培训项目。同年，一个叫做行为疗法研宪院的非赢利性门诊和培训中心在加利福尼亚的骚塞利多市开业，由沃尔普和拉扎勒斯（当时是他在登勃大学的同事）写的一本新书《行为疗法技术》也出现了；再过了一年，沃尔普和行为疗法就被《纽约时报杂志》上的一篇文章介绍到这个国家的知识分子中去了。

  打这以后，对行为疗法的研究以及有关行为疗法的出版物就呈几何级增长了。到70年代，它已经成为主导性的治疗办法，一直到今天依然如此，尽管它从来没有排除掉动力学疗法。一些心理治疗师只用这种方法，更多的一些人把它与其它一些认知疗法（这种方法我们马上就要谈到）；还有一些人，包括一些主要使用动力学疗法的人，不时也使用行为疗法来治疗一些特殊的恐惧症，如驾车恐惧、飞行恐惧、怕猫，或者怕人多的地方，这些病症通常不需要同时使用动力疗法就可以治愈。

  脱敏技巧最知名的用途有可能就是治疗性功能紊乱，特别是性功能不全和女性的性高潮缺失。威廉·马斯特斯和弗吉尼亚·约翰逊两位都是性研究者，可两人都不是心理学家，他们研究出了一套办法来解决这些不是由于器官毛病，而是来源于心理焦虑的困难，这种办法是过去二十多年以来对这类患者基本的疗法。这个方法包括逐步的脱敏指导和实践——其步骤由一对伴侣在家里花几天或者几星期实行——开始的时候，两人彼此碰触身体，逐步发展到抚摸彼此的生殖器（禁止性交，以防出现操作焦虑），最终把阴茎插入阴道，但不进行性交动作，最终，当这个状况不再引起焦虑的时候，再进行全过程的性交。但是，医疗性功能障碍与简单的恐惧疗法不一样，它一般需要对两个伴侣之间的关系进行讨论和教育。

  脱敏法一直是行为疗法中最常用的一种技巧，可是，在某些条件下，由沃尔普和其它人研究出来的其它办法却更为有效。这些疗法有：

  厌恶培养：这个技巧的目的是要消除迫不得已的行为，如嗜酒，吸毒或者性欲怪癖。按照行为主义者的学说，当一种对刺激的反应与疼痛或者惩罚有关时，这个反应会被削弱或者被抑制。作为一种疗法，它需要在病人身上进行，或者想到要进行希望戒除的行为时，引起病人的不舒服。

  在对一些住院嗜酒者进行厌恶培养的早期形式中，病人通常会喝一些带厌恶药剂的酒。喝完之后，病人会感到恶心并产生呕吐。这样做过几次后，病人有可能会在看到酒，或者想到看到酒时产生呕吐感。

  以后，对于受激发的嗜酒者和很重烟瘾的人、进食过度的人、深受强迫性和迷恋型琐屑行为困扰的人和有性欲偏差的人的治疗，电击一般是使用较多的一种方法。举例如下：一位33岁的男子因为终生喜欢女人的内衣，并且在与女人性交时出现阳萎而前来治疗。他常常买女人的内衣，或者从晾衣绳上偷，然后自己穿上并手淫。治疗中，他会看着一条女内裤或者女内裤的照片，或者想象有一条女内裤，同时，治疗师会给他一个轻轻的、但很痛苦的电击。经过14周41次治疗后和492次电击后，病人说，女内裤再也不能引起他的性冲动了。除掉这道障碍后，他和他的治疗师就能够通过其它办法治疗他的性无能了。

  有些治疗师使用厌恶疗法治疗男性同性恋，在他们看着裸体男性的照片时给他一个电击，但看着女性裸体照片时却不给电击。这种方法据报道说有一些疗效，可是，当同性恋在70年代被重新定义为一种性偏好而不是一种精神疾病之后，这种厌恶疗法就很少见了。

  一种较轻的厌恶疗法叫做隐秘脱敏。病人经过培训后，当他们想要做任何他们想戒掉的行为时，通过想象一些恶心的事情来惩罚他们自己。比如，一位嗜酒者，当他走到一家酒巴准备买酒喝时，他立即会想象自己已经产生头晕，手上、衬衣和外衣上全是呕吐物，还吐到巴台和侍者身上，可是，当他转身走出酒巴时，却又感到好多了。然而，这种方法的有效性却很少有证据。

  总起来说，公众和大多数心理治疗者都觉得厌恶疗法令人难以接受，且好像很有虐待意味和不人道。另外，其益处还没有得到长效的印证，而只是一些变换的行为方式代替了受禁止的那一种方法。由于这些原因，拉扎勒斯和其它一些人认为厌恶疗法是迫不得已的最后补救。

  果断培训：这不是一种单独的技巧，而是数种技巧的合并使用，全部的目的都是要帮助病人克服社会性焦虑和禁忌，并在他们以前一直感到害羞和被动的情形下更为果断地行动。治疗先从教育开始：治疗师和病人讨论一些令病人感到害怕的情形，再分辨出合适的反应。病人接着会受到鼓励，把这些行为在有轻度挑战性的情形中表演出来，然后，等他感到有些把握以后，再一步一步推向更严重的挑战情形。

  果断培训中最为重要的一个部分是“行为预习”。病人在一个挑战性的情形下扮演自己的角色，治疗师扮演造成威胁的人（老板、配偶、邻居）。病人有机会来练习他或她在现实生活中需要说的话和做的事，治疗师会发出反馈和给予指导，直到病人在这个角色里很有技巧，而且对新行为感到舒适为止，然后再以新的眼光来看待自己。

  示范法：斯坦福大学的艾伯特·班杜拉研究出了一种方法，他的理论基础是，大多数人的行为是通过认同或者模仿对个人十分重要的一些人而得来的。这种疗法的中心是，病人要以特别的方式观察治疗者的行为，通过模仿学会，再据此修正他她自己的行为方式。如班杜拉指出的，通过这个方法，在“主持人俱乐部”观看和学习别人的好几百万人都克服了他们不敢在公共场所讲话的毛病。

  最初用来改变儿童行为习惯的示范法，很快发现对克服一些成人的恐惧也有用。典型的治疗包括让病人观察示范者在一种相对不那么可怕的情形中接触令人害怕的东西，然后，再在一系列越来越可怕的情形下进行。比如，在治疗对蛇的害怕中，示范者先摸蛇，然后抓住它，最后让它在自己身上爬。治疗师鼓励病人经过同样的一系列活动过程，甚至引导病人的手，并因为他所做的努力而表扬他。慢慢地，治疗师减少演示、保护和引导的程度，直到病人独自在没有帮助的情形下面对他害怕的事物。

  参与疗法：60年代和70年代，许多住院病人的行为通过使用奖励而得到修正，这种实验取得了很大的成功，之后，许多精神病人也泡制了类似建立在参与疗法基础之上的一些活动。护士和精神病工作者接受培训，把一些象征物（扑克牌、卡片或者假币）奖励给病人，以表彰他们自我清洁，保持房间卫生整齐，对别的病人行为正常和担起一些工作责任等。这些象征物可以换成一场电影，一份特别的食物，一个私人房间或者周末发一张免费票。这在很广泛的程度上取得了积极的成果，特别是在一些长期以来封闭不出或者缺乏情感的病人中。“象征经济”活动，他们这样说，对一些痴呆症患者、少年罪犯和受惊吓的学龄儿童也特别有效。松语文学www.16sy.coM免费小说阅读
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