第215章 我比自己想象的更快乐（下）

  临床诊断学（八年制临床诊断学）

  【发热】

  1c起病时间c季节c起病情况（缓急）c病程c程度（热度高低）c频度（间歇性或持续性）c诱因。

  2c有无畏寒c寒战c大汗或盗汗。

  3c应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽c咳痰c咯血c胸痛；腹痛c呕吐c腹泻；尿频c尿急c尿痛；皮疹c出血c头痛c肌肉及关节痛等。

  4c患病以来一般情况，如精神状态c食欲c体重改变c睡眠及大小便情况。

  5c诊治经过（药物c剂量c疗效），特别是对抗生素c退热药c糖皮质激素c强心药c抗结核药等进行合理药效评估。

  6c传染病接触史c疫水接触史c手术史c流产或分娩史c服药史c职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

  【头痛】

  1c起病时间c缓急c病程c部位与范围c性质c程度c频度（间歇性或持续性）c激发或缓解因素；

  2c有无伴失眠c焦虑c剧烈呕吐（是否呈喷射性）c头晕c眩晕c晕厥c出汗c抽搐c视力障碍c感觉或运动异常c精神异常c嗜睡c意识障碍等症状；

  3c有无感染c高血压c动脉硬化c颅脑外伤c肿瘤c精神病c癫痫病c神经症及眼c耳c鼻c齿等部位疾病史；

  4c职业特点c毒物接触式；

  5c治疗经过及效果等。

  【水肿】

  1c水肿发生的时间c有无诱因和前驱症状；

  2c首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面c下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；

  3c水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；

  4c是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；

  5c是否接受过肾上腺皮质激素c睾酮c雌激素以及其他药物等的治疗；

  6c伴随症状局部：皮肤颜色c温度c压痛c皮疹和厚度；全身：是否有心慌c憋气c咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变c怕冷c反应迟钝和便秘等。

  7c女性患者还应询问水肿与月经c体位和天气等的关系以及昼夜的变化。

  【肥胖】

  1c饮食习惯，食谱构成；

  2c家族史；

  3c成年患者询问月经c性功能及生育状况；

  4c肥胖出现的时间c伴随症状c身体变化显著的部位及引起变化的诱因。

  【消瘦】基本同肥胖，特别注意询问性格类型，工作及生活压力。

  【贫血】

  1c贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状；

  2c有无急慢性出血c黑便和酱油色尿史，女性是否月经过多；

  3c营养状况，有无偏食c体重减轻，有无消化系统的疾病，如消化性溃疡，胃癌和痔疮等；

  4c有无化学毒物c放射性物质或特殊药物接触史，如果有，应仔细询问环境有害物的浓度c接触方式c时间长短c防护措施以及药物的名称c药量和时间等；

  5c家族中是否有贫血患者，双亲是否近亲结婚，是否幼年即有贫血，过去有无类似发作史；

  6c幼年及农村患者还应询问寄生虫感染史，如钩虫c蛔虫感染等；

  7c有无慢性炎症c感染c肝肾疾患c结缔组织疾病及恶性肿瘤史等

  【皮肤黏膜出血】

  1c初发年龄自幼出血提示先天性出血性疾病，而成年后发病多为获得性因素所致；

  2c性别在遗传性出血性疾病中国，血友病几乎均见于男性，血管性血友病男女均可发病。年轻女性反复出现下治瘀斑常见于单纯性紫癜；

  3c诱因c部位c分布及特点应注意询问皮肤粘膜出血的部位c大小c分布c持续天数c消退情况及出血的频度；

  4c注意出血的伴随症状如有无蛋白质c血尿c关节炎c皮疹及多系统损伤的表现；

  5c既往情况注意询问既往病史及诊断治疗经过，对获得性出血的诊断有重要意义；如是否有感染史c蛇咬伤c恶性肿瘤c休克等病史，是否接受抗凝治疗或其他服药史，女性患者有无月经过多或产时，产后大出血；

  6c个人史饮食习惯c营养状况c居住环境c职业，是否接触放射性物质及毒物等。家族中是否有类似初学患者

  【咳嗽与咳痰】

  1c发病年龄，咳嗽时间长短和节律是急性还是慢性，是突发还是渐进，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系；

  2c咳嗽程度c音色与影响因素咳嗽程度是重是轻，是间断性还是连续性c发作性咳嗽，咳嗽的音调乖哦阿迪及其音色，收到不同异味刺激时咳嗽时是否加重，是否半年有气喘c胸痛和发热。

  3c咳嗽是否伴有咳痰痰的颜色c性状c量，有何特殊气味，痰中是否带血c痰量多时，不同体位对咳嗽有何影响，将痰收集静置是否有分层现象等。

  4c有无特殊职业史有粉尘c化学物质c鸟粪及动物接触史，可考虑为硅沉着病，铍中毒c石棉沉着病或农民肺等。

  5c是否吸烟香烟烟雾为有毒气体，吸烟而致咳嗽患者有导致支气管炎和肺癌的危险，被动吸烟（尤其儿童）也是咳嗽的危险因素。慢性吸烟性咳嗽患者当戒烟后出现1个月以上的咳嗽应考虑肺癌的可能，吸烟者咳嗽伴体重下降，可考虑肺结核c肺癌或hiv感染。

  6c有无服药史血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）可引起咳嗽。

  【咯血】

  1c确定是否为咯血出血是来自呼吸道c消化道，还是鼻c口咽部，有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等可供鉴别；

  2c咯血的颜色和性状鲜红色见于出血量大c出血速度较快或支气管动脉出血，暗红色多为支气管静脉出血；

  3c是否伴随咳痰，咳痰量c性状与嗅味等如浆液样粉红泡沫痰是肺水肿的特点，铁锈色痰主要见于大叶性肺炎；

  4c伴随症状有无发热c胸痛c呼吸困难等伴随症状及其程度，伴随症状与咯血的关系；

  5c个人生活史有无结核病接触史c吸烟史c职业性粉尘接触史c生食海鲜史，注意月经史，肺寄生虫病所致咯血，子宫内膜异位症所致咯血等

  6c用药时是否应用了引起出血的药物，尤其是抗凝剂等。

  【胸痛】重点采集疼痛的发作时间c性质c部位c频率c持续时间c诱发因素及伴随症状等，也要重视冠状动脉疾病的危险因素（如高血压c高胆固醇血症c糖尿病c吸烟c肥胖和家族史等）c厌食c焦虑c咳嗽与c胸部损伤c肿块或皮疹史c恶性肿瘤史c妊娠和产后期c口服避孕药和创伤史c疼痛与进食的关系c晕厥发作史等，以确定最可能的病因和必要的检查途径

  1c起病缓急c胸痛部位c范围大小及其放射部位，疼痛严重度和对患者的影响

  2c胸痛性质c轻重及持续时间，发生的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽c深呼吸的影响，与活动c进餐c情绪的关系等

  3c有无发热c咳嗽c咳痰c咯血c心悸c发绀c呼吸困难及其程度

  4c是否伴有吞咽困难c吞咽时疼痛加重与反酸等

  5c其他职业和嗜好，过去有无类似发作及其诱因c缓解方式等。

  【呼吸困难】

  1c起病缓急，是突发还是渐进，发生的原因和诱因，有无药物c毒物接触史（药物/毒物的种类c名称c用量c用法及接触时间）和导致免疫功能低下的各种情况

  2c呼吸困难的具体表现，是吸气性c呼气性c还是吸气c呼吸都感到困难，与活动c体位的关系，昼夜是否一样

  3c是否伴有发热c胸痛c咳嗽c咳痰c发绀，咳痰的性状，有无咯血，喀血量及血的性状

  4c有无排尿c饮食异常，及高血压c肾病与代谢性疾病病史

  5c有无头痛c意识障碍，颅脑外伤史等

  【发绀】

  1c发绀的诱因和表现出生后即出现发绀者，幼年蹲踞式提升先天性心脏病；自幼发绀c无心肺疾病病史及异常血红蛋白则见于先天性高铁血红蛋白血症。儿童有无喘鸣性喉痉挛c喉气管炎及急性声门下喉炎

  2c发绀的缓急急性或亚急性发作的发绀见于急性心肌梗死c气胸c肺栓塞c肺炎或上呼吸道阻塞，慢性发病者见于高铁血红蛋白血症一pdc肺纤维化或肺动静脉瘘

  3c有无办法的呼吸困难如伴有明显呼吸困难，提示肺源性或心源性发绀（如发绀型先天性心脏c肺气肿c肺纤维化或肺栓塞）。注意体温和肢体温度等

  4c有无相关病史有无与发绀相关的病史或药物c化学物质c变质蔬菜摄入史，磺胺药及煤焦油制品可导致高铁血红蛋白血症和高硫血红蛋白血症

  5c全身性c局限性或单肢发绀深度休克可致全身性发绀；循环障碍c雷诺病可致四肢发绀；动脉栓塞或静脉血栓形成可致单肢发绀。

  【心悸】

  1c发作诱因c时间c频率c发作特点c病程。

  2c有无心前区痛c发热c头晕c头痛c晕厥c抽搐c呼吸困难c消瘦及多汗c失眠c焦虑等相关症状

  3c有无心脏病c内分泌系统疾病（如甲状腺功能亢进症c嗜铬细胞瘤）c呼吸系统疾病（如肺气肿等）c血液系统疾病（如贫血等）c神经症等病史。

  4c有无使用某些药物，如肾上腺素c□□c□□c阿托品c甲状腺素c氨茶碱c钙离子拮抗剂（如硝苯地平）等

  5c嗜好浓茶c咖啡c烟酒情况，有无精神刺激史

  【恶心与呕吐】

  1c呕吐的起病有无确定的病因或诱因，急性起病还是缓慢起病，与进食的关系；过去腹部手术史，女性患者的月经史等

  2c呕吐的时间晨起还是夜间，间歇还是持续，与饮食c活动等有无关系

  3c呕吐物的特征呕吐物性状及臭味等

  4c发作的诱因如体位c进食c咽部刺激等诱因

  5c伴随症状如前述，有助于确定病因

  6c诊治情况是否做x线钡餐c胃镜c腹部b超c血糖c尿素氮等检查

  【咽下困难】

  1c咽下困难的起病有无病因c诱因，如误服腐蚀剂c化学药物及咽下异物类；口咽部c食管c胃病变

  2c咽下困难的病程及经过病程长无进行性加重多为良性病变，病程短且进行性加重多为恶性病变

  3c咽下困难与饮食种类的关系固体还是液体更困难

  4c咽下梗阻的部位机械性眼下困难者，患者所指部位一般与病变部位吻合

  5c其他伴随症状及全身情况如胸痛c流涎c发音异常c声嘶c贫血，消瘦等

  【消化不良】

  1c询问患者的确切症状与症状群，明确“消化不良”的含义

  细胞是人体最基本的形态功能单位，细胞内部结构分为细胞膜c细胞质和细胞核三部分（如图1一1一1）。人体细胞的大小不一，形态也是各异，这与其功能以及所处的环境相适应。细胞通过增殖产生新细胞，以代替衰老c死亡和创伤所损失的细胞，这是机体新陈代谢的表现，也是机体生长发育和延续种族的基础。许多形态和功能相似的细胞和细胞间质，按一定方式组成具有一定功能的结构，称为组织。可分为上皮组织c肌组织c结缔组织和神经四种组织。其中根据肌细胞的结构和功能特点，可将肌组织分为骨骼肌c心肌和平滑肌三种。几种不同的组织结合具有一定形态和功能的结构，称为器官。若干器官联合在一起完成一个共同的生理功能，称系统。人体可分为九大系统：呼吸系统c消化系统c神经系统c运动系统c脉管系统c内分泌系统c泌尿系统和生zhi系统。

  生命机体都有四个基本生理特征：新陈代谢c适应性c兴奋性和生殖。

  1c新陈代谢：是指新的物质不断代替老的物质的过程。

  2c兴奋性：指机体受到周围环境发生改变的刺激时具有发生反应的能力。

  3c适应性：指机体根据外环境的变化而调整体内各部分活动使之相协调的功能。

  4c生殖：生物体生长发育到一定阶段后，能够产生与自己相似的子代个体，这个功能称为生殖。

  第二节人体各主要系统的解剖与功能

  一运动系统

  运动系统由骨c关节和骨骼肌构成，人体各部位的运动都是在神经系统支配下进行的。

  （一）人体骨骼的分部与组成

  人体共有骨骼206块，按部位的不同，可分为躯干骨c四肢骨和颅骨三部分。躯干骨由脊椎c肋骨和胸骨组成。脊椎由椎骨c骶骨和尾骨组成。四肢骨包括上肢骨和下肢骨。颅骨由大小c形状不同的骨组成，起着保护c支持和容纳脑c感觉器官以及消化系统和呼吸系统的起始部分。

  （二）骨骼肌

  人体共有600多条骨骼肌（如图1一1一2），约占全身重量的40。骨骼肌主要分布在躯干c四肢和头颈部。每块肌肉都是具有一定形态c结构和功能的器官，有丰富的血管c淋巴分布，在躯体神经支配下收缩或舒张，进行随意运动。肌肉可根据形状c大小c位置c起止点c纤维方向和作用等命名。

  二脉管系统

  脉管系统是体内封闭式循环管道系统，包括心血管系统和淋巴系统。

  心血管系统由心脏c动脉c毛细血管和静脉组成（图1一1一3）。

  心脏位于胸腔偏左，主要由心肌构成，有左心房c左心室c右心房和右心室四个腔。左右心房之间和左右心室之间均由间隔隔开，互不相通。心房与心室之间有瓣膜，这些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。

  心脏的作用是推动血液流动，向器官c组织提供充足的血流量，以供应氧和各种营养物质，并带走代谢的终产物（如二氧化碳c尿素和尿酸等），使内环境维持稳定。当心脏收缩时将血液射入大动脉，大动脉分支为中动脉c小动脉，最后输送到全身毛细血管（如图）。毛细血管是连接动脉c静脉末梢间的管道，彼此吻合成网，遍布全身各处。其基本功能是实现血液与组织的物质交换。静脉是运送血液回心脏的血管。由毛细血管汇合而成的小静脉，逐渐汇合成中静脉c大静脉，最后注入心房。血液循环分为体循环（大循环）和肺循环（小循环）两部分（如图1一1一4）。(83中文网 )/div松语文学免费小说阅读_www.16sy.com

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