正文 第6节
疗后，病情转平，一年后再发心衰而亡。
这一讲，讲的不多，都是个人临床心得，不成系统，写的平淡，看起来也平淡，但要得来确不易我想这点滴的经验对诸位爱友临床或许会有所帮助，能于是，则我心足矣
第八讲从异病同治谈谈补中益气汤临床运用
兼谈对中医证的内涵的认识
在我们的中医基本理论中对证的解释是：“证是反应疾病过程中某一阶段的本质和整体联系的中医诊断概念，它是综合了病因c病位c病性c病势c病情c病机等要素抽象的名”。好象我们各个不同的版本教材的解释都差不多。
到底该怎么认识中医的“证”呢
中医学在实质上与西医学有很大的不同，西医从动物实验的角度c局部的角度c精确的角度，机械的c物理的c化学的角度去认识疾病，因而导致其在治疗上的形而上学论，有细菌就抗炎，长了肿瘤就切除，有癌细胞就化疗，不同的个体在治疗上都采用同一个模式，效果不好，那你只好认命了。
中医学不一样，中医学是在借用古代中国哲学与临床实践相结合产生的一种医学理理论与模式，它是一门积极的主动追求健康的自我稳态的生态医学。即强调“阴平阳秘，精神乃治”。是一种对人体内在潜力加以努力挖掘和加以提高的理论，在强调“邪去则正安”的同时，更注重“正气存内，邪不可干”，主张“治未病”为先。
证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇c寒热不均c升降失调c开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息，
不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。伤寒论中还有大量药物致病变症的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。
证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如外感温热篇指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其“以养正气来复”就行了。
总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据信息。
中医治病强调的就是恢复自我稳态的平衡。
证还有：
藏象反应的信息的证
疗效反应的信息的证
病形反应的信息的证
养生因素的信息的证
致病因素的信息的证
治疗因素的信息的证
正气存内的信息的证
虚实之变的信息的证
其论可参阅碥石集第一集陆广莘之说。
下面从临床运用补中益气汤的几个具体实例来简单的说说。
一尿糖不消，过用补中益气汤，而致口唇发肿
两年前在门诊看过一个病人，这病人是2型糖尿病的病人，一直服用西药治疗，血糖控制的很好，就是尿糖老是，在门诊服用了近一年的中药，视其前面用方，基本上都是从阴虚燥热立论，大多苦寒，有意思的是病人服用大量苦寒药后，舌苔依旧是黄腻。时诊两脉细而无力。再问平素易倦，喜卧，纳食差。遂予补中益气汤加减，予方七剂，服方毕，尿糖即转阴性，舌苔已转白，时我不在，某医接手，认为效不更方，继予七剂，再诊，患者口唇肿大，我遂改予四君子汤加怀山c芡实等，服方五剂，唇肿消除，服方巩固，尿糖一直阴性，血糖也稳定。
我们来看一诊给的证的信息：尿糖，舌苔黄腻，时诊两脉细而无力。再问平素易倦，喜卧，纳食差。
前医一直予服苦寒药，诊断用药的依据就是舌苔黄腻。果真是热证，服用苦寒药当有效。而“时诊两脉细而无力。再问平素易倦，喜卧，纳食差”均为中气亏虚之证，经云“中气不足，溲为之变”，中气下陷，故小便尿糖阳性不消除。清气下陷，则浊阴上逆，故舌苔黄腻，黄为脾土之色，虚则土色外现，非为热证之象也。一诊证的信息是中气下陷，故用补中益气汤升阳举陷。
二诊尿糖即转阴性，舌苔已转白，医不知气机升降已复，只是脾胃虚弱未复，而忘消渴阴虚燥热之病理，再升则过度，虚火随芪c升c柴而上冲，故唇肿。
三诊仍守脾胃虚弱病机，健而不升，于四君中加怀山c芡实益脾阴，则虚火自消，此复阴阳失衡之稳态也。
每一诊都有一证，而每一证都是一个自我稳态失衡是信息，用药之法则就是恢复自我稳态，案中明升降之理最为重要，下陷之气不可升之过度也，以平为度。
二c气虚发热，用补中益气汤不除，不明虚中有实
再说一病例，患者男性，40余岁，8月就诊，病1月前外感未能及时治疗，一直发热不退体温378390c西药抗炎治疗无效，亦未能查明原因。转诊中医，时形体消瘦，发热，畏寒喜盖被，咳嗽，咳痰清稀，清涕整日不断，倦怠嗜卧，四肢困倦，动则气喘难续，纳差，小便短少不黄，大便少，口不渴，舌淡苔薄白，脉虚大而数。
一诊医辨证为中气虚发热，予补中益气汤加减，服方5剂无效。
有患者朋友与我熟，请我为之处方。
二诊我也认为系中气虚发热兼有痰浊伏肺，改用六君子汤加桑白皮，麦冬等味，3剂而热除。
现在我们来看看，一诊患者的证提示的信息是一个中气亏虚的发热，但为什么补中益气汤无效这里就要明白补中益气汤系一个用于纯虚证的甘温除热的方剂，该方升之有余，而降浊的力量不足，因此对于上实中虚，痰饮内阻的高热咳嗽患者并不适宜。也就是说用补中益气汤未能很好的把握该方的升降作用，因此不能达到升清降浊的功效，这里的浊指的是痰浊在肺。
气虚发热，邓铁涛老先生说过：“对于虚实挟杂之证，除了可采用补中益气汤作为基本方之外，还应根据中气虚弱之轻重，累及脏腑之多寡，兼挟证之有无等等辨证加减，灵活运用甘温除大热，其用方不可拘泥于补中益气汤”。故改用六君子汤加减，方中四君子甘温补其中，陈皮半夏降浊而化痰，用麦冬c桑白皮甘寒泻其火。正合补中益气汤“惟当辛甘温之剂补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”之旨，而又无补中益气汤降浊不力的弊端。
二诊之所以有效，就是能很好把握了证的虚中挟实的信息。守古法而灵活通变其方。
三肾病综合征，先祛实邪，巧用补中益气汤收功
这病号是湖南省高级人民法院一个法官，女性，44岁。患者2001年6月10日就诊，10余日前感到倦怠乏力，1周后出现下肢轻度水肿，在湖南某省级医院诊断为肾病综合征，拟予以强的松治疗。又到湖南医科大学几所附院就诊，都要给予激素治疗。
因害怕使用激素疗法改变体形，女人爱美呀，现在的女性就是这样，宁可病不好，也不能身材不好，哈哈~
于是就到我们这儿求中医治疗了，这病人我接手的，当时症见下肢水肿c倦怠乏力，纳差脘痞，舌质红，苔黄腻，脉细弱。查：bp12070hg，小便常规：蛋白，24小时尿蛋白定量78g，血浆白蛋白294gl，tg245一ll，tllhdlc169一ll。肾功能正常。辨证为湿热困脾，方用三仁汤加减：藿香10g，佩兰10g，白蔻仁4g，杏仁10g，薏仁30g，厚朴10g，法夏10g，甘草10。服方5剂，黄腻苔退，呈薄白苔，纳增，脘痞消除，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水肿不减。查尿常规：蛋白。
证病人虽然症状有所改善，但看到蛋白尿加号未减，当时就哭起来，我就说，你别急，治病要一层层来，再给你开个方，蛋白尿肯定会下降，为什么，这病我有个人的心得。
辨证为脾肾两亏，水湿内停。方用其经验方加减：生黄芪30gc党参10gc升麻3gc柴胡5gc芡实15gc山药15gc仙茅10gc仙灵脾10gc丹参20gc菟丝子15gc山楂30c甘草6g。服方15剂，查小便常规：蛋白，24小时尿蛋白定量03g，血浆白蛋白32gl，tg243一ll，tllhdlll，tllhdlc126一ll。后守方巩固3个月，这病人到现在都没复发过，和我交了个朋友，呵呵~。
我们现在来看证病人的证，第一诊给出的信息证就是一个湿热困脾，所以化湿清热肯定要方在第一步，为什么“邪不祛则正不安”
二诊提供的信息就是湿邪已化，脾肾之亏虚证状显露的信息：呈薄白苔，纳增，脘痞消除，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水肿不减。查尿常规：蛋白。证个时候，就要根据这个信息，进做调整自我稳态了。“中气不足，溲为之变”，尿蛋白亦精微所化，中气下陷，不能固摄，故出现在大量蛋白尿。益气补中加上芡实菟丝子收敛固涩，更用仙茅c仙脾补肾。药证相符，效如桴鼓
尚若第一诊就用补中益气汤肯定是不行的，为什么，药证不符，一证以实邪为主，如即补之，则犯“虚虚实实”之诫了。所以治疗上采用了先祛其实，后补其虚的手法。
证简单的说就是某个阶段患者自稳态状态的信息，抓住了这信息，你就能驾轻就熟了。
四c神经性膀胱，尿不自排，妙用补中益气汤建功
这个病人首先是找我导师的，外伤后出现在不能自主排尿，常常要等到膀胱胀的很大才自行的溢出点尿来。先在湖南医科大学诊治，确诊为外伤后松驰性的神经性膀胱。在那治了两个月症状无明显改善，于是专家告诉患者家属，只好造瘘了14岁的小男孩要终生带着一个尿袋过日子了，别说长大还要讨媳妇，呵呵~这要是造瘘了对小孩终生带来的负面影响就大了。于是患者的家属有朋友告诉他，别急着造瘘，先到中医院看看，说不定会有希望。
于是就找到了我的导师，我的导师就找到我，说这病人交给你管着，你愿意不，呵呵~这样的病人一般医生都不愿意接，为什么，西医都定论了，给他判刑了，管也是瞎子点灯白费蜡，说不定没效，患者一个反咬说没效你收我干什么，让我白花钱
呵呵~仔细的问了病人的一般地情况，我就告诉病人家属，说你转过来，我们给你努力一下，希望能发生奇迹患者家属就高兴了，后来患儿出院时，家属说你愿意接就知道你有把握，天，要是没看出效果，那说不定就要费一番口舌了
当时患儿症见小孩面色白光白，精神不振，小便不能自排一直保留导尿，每次排尿都要手压小腹，感小腹胀满不适，气短懒言，纳差，腰酸畏寒，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。
这症状大家一看就知道提供了一个中气亏虚，下元不足的信息，以中气虚为主，遂予补中益气汤加减，加巴戟天c淫羊藿c桂枝温肾化气通便。
另予温针，先穴关元c气海c肾俞c三阴交c阳陵泉c足三里等。
也还该那患儿命好，真就出现了奇迹，服方五剂，患者就可自行排出少量小便，但b超显示膀胱残留尿很多。
效不更方，服方20剂，患儿起居正常，体重增加了，每次排尿很畅，而且不费力，b超显示，排尿后残留尿液小于30。
其后予以出院，门诊诊治，2个月后复查排尿后残存尿小于20，患者的家属是千恩万谢，说真不应该找西医院，白花了两万多。呵呵~当然了，家属不知道医生的痛苦，中医也好，西医也好，都会尽力为他诊治，对吧。
我们再来看看，这患儿是外伤引起，但整个治疗过程中并未使用什么化瘀的药物，为什么，四诊得来的症状就是一个中气亏虚为主的信息，为什么中医要强调“审证求因”，呵呵~很多人把审证求因中的“因”当作病因了，这种理解对于临床辨证用药是十分的不利，他会误导你合理的选方如果作为病因理解，这患儿可能要选少腹逐瘀汤才行这里的“因”实际上说的是病机，是自我稳态失衡的信息。这个病人给我们提供的信息就是中气不足，兼有肾阳亏虚，你把这二者恢复了，自我稳态也就复旧了，阴平阳秘了，当然脏腑也就能正常的各司其职了。
无独有偶，我在农村曾看过一个病人，搬货物上车，被车上掉下来的装稻的麻袋打伤了头部，其后一直全身出汗，口渴不止，我不是搞内分泌的，想必是损伤引起中枢什么内分泌系统功能失调所致，当时诊其脉洪大。予白虎汤3剂诸症自除了，要是审证求“因”病因，可能通窍活血汤才是正治，呵，效果该如何，将不得而知。所以我们对证的认识一定要把“证”看作人体生理功能的某个阶段状态的信息，这个信息就是我们处方用药或保健等的根据。
本来还想接着写两个案例，帮助大家进一步理解证的含义，有事被打断，只好以后再续了。
请诸位爱有记着中医证的重要性，那是你诊断用药的基础，这证就是人体在某个阶段反应出来的健康或疾病的信息。你要看好病，关键要把握好这信息。
以上四个病案，说的是异病同治的运用补中益气汤的一点体会，结合病案说了一点个人对“证”的看法，纯属个人观点，欢迎大家争论。
第九讲浅说汗证的临床辨治
汗有自汗c盗汗之分。经典的说法是“阳虚则自汗，阴虚则盗汗”，临证指南医案中说“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”此言其大概，然不可拘于此。张景岳说“自汗盗汗各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。中医内科学上共分五个证型：肺卫不固c营卫不和c心血不足c阴虚火旺c湿热郁蒸，此多言全身汗出之常见证型。然临床汗出证形形色色，有局部汗出c偏身汗出c半身汗出种种不一，当博而览之，否则至临床则易掣肘。
教科书上的不再重复，提要说说临床常见的汗证证型及治法，虽不全面，但亦有借鉴之处。
头汗：
常见证型为阳明郁热或湿热郁蒸，前重以承气辈加减取法，后者以茵陈蒿汤或三仁汤等损益施药。
少见的有肺经郁热，清肺火方中加桑叶c桑皮，桑叶剂量宜大，大则有收汗之功。
心窝汗出：
汗为心之液，心窝汗出常见于心阴不足，或心气亏虚，生脉散加减。
胸部汗出：
胸为心肺之外廓。常见于肺气亏虚，补宜肺气固表止汗，补肺气方合用玉屏风散。心气阴虚者宜生脉散。
肺主气，气郁则血瘀，血瘀者，血府逐瘀汤加减。
偏身汗出：
偏身汗出，或左边身汗出，或右边身汗出，常为气血不周所致，非止汗所能取效，宜十全大补汤加减。
又有气虚血瘀者，宜补阳还五汤加减。
下肢瘫痪证，汗出多在胸步以上，患处无汗，患处无汗，病情逐渐好转，汗亦逐渐而下，当明白之。
腋汗：
心火旺者，导赤散加减。
手足汗出：
手足汗出而手足心热者多属血虚，手足心冷者属气虚，于主方中加入敛汗药酸枣仁c麻黄根c碧桃干c煅牡蛎等味。
亦有心火亢盛或脾胃郁热者，当随证用药。
经常多脚汗者，用白矾c葛根各五钱研末，水煎十数沸，每日浸洗。
餐后汗出：
餐后汗出者，多属脾胃虚弱，运化无力，谷气郁蒸，蒸津外泄，宜香砂六君子汤加减。
医案选读
下面说两个汗证的治疗，第一个纯系汗证，第二个是挟杂在淋证中的汗证。
案一脱影
什么叫脱影，有些爱友可能不明白。脱影系盗汗之重症，言人寐中汗出，汗出浸湿床单，起则床上留一人影状。
这感人不是我看的，是我的导师看的，但系我亲见并记录下来的。一日来一30岁的男性，言寐则汗，醒起则床上留一汗湿的人影状。病已七年。同时提供了厚厚的3本病历。我的导师未看病，先看病历，湖南众多名家多为其诊治过
看完病历，导师凝神为其诊脉，良久，问道“阴囊潮湿吗”，答曰“潮湿”。“怎么样”，答曰“低下。”“劳则易倦吗”答曰“易倦”。
导师遂起笔书脉案如下：
寝汗七年，诸法不应，阴囊潮湿，低下，脉细弱，沉部尤甚。经曰“肾病，寝汗出，憎风”，从肾论治。
脾肾双补丸加仙茅c淫羊藿c浮小麦c麻黄根。15剂。
患者服方10剂，汗即止，15剂服完，除劳则易倦外，诸证若失。继与脾肾双补丸加减巩固，病痊。
当时我感到很怪，如此七年之病，怎么问诊仅三又两语就完，而疗效又如此神奇。师曰：病人提供是病历提供了大量的信息，各种症状描述十分全面。唯无肾虚寝汗之症状记载，而阴囊潮湿，低下病人一般地是不会自己说出来的。前面的医生诸法不应，当从新的角度重新出法诊治，所以问诊虽简但并不简单。经言：“肾病，寝汗出，憎风”，汗证常法不应，当从肾入手考虑。
案二淋证挟汗证
某女，56岁，3个月前因长期打麻将憋尿不解后出现小便频数，尿急c尿痛，后在湖南某医科大学住院治疗二个月，各种抗生素遍用，症状未能缓解，曾经膀胱镜检查未发现病变，肾脏检查正常，小便培养阴性，诊为尿道综合征，该西医院泌尿专家束手无策，建议中医治疗来我院，来院时三大常规阴性c各种生化检查未发现为阳性结果，尿培养阴性，经服用中药补中益气汤c无比山药丸c八正散配很西药抗炎镇定服安定每日夜尿10次，不服则20余次等治疗月余症状仍无明显好转，该患者仍希望寄于中医，特请会诊。
时症见：尿频每日多达30余次，排尿有不畅之感，精神抑郁，形体畏寒，每晚需穿厚衣棉裤入睡，动则短气，汗出如雨，头湿如水浸，夜寐不安，手足心热，口干每日需饮冷水2000余舌质淡，无苔，但舌质上满布津液，脉沉细。治从阴中求阳，金匮肾气丸加减。
制附片先煎6g桂枝6g山药15g山萸肉20g熟地30g丹皮10g云苓15g凤尾草15g苦参30g怀牛膝20g菟丝子15g黄芪30g防风6g白术10g5剂
另用吴茱萸研末外敷涌泉穴引火归原。
二诊：小便频明显减少，夜行10余次，形体畏寒大减，已可脱衣入睡，仅背部c两腿膝以上至小腹畏冷，仍口干
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第八讲从异病同治谈谈补中益气汤临床运用
兼谈对中医证的内涵的认识
在我们的中医基本理论中对证的解释是：“证是反应疾病过程中某一阶段的本质和整体联系的中医诊断概念，它是综合了病因c病位c病性c病势c病情c病机等要素抽象的名”。好象我们各个不同的版本教材的解释都差不多。
到底该怎么认识中医的“证”呢
中医学在实质上与西医学有很大的不同，西医从动物实验的角度c局部的角度c精确的角度，机械的c物理的c化学的角度去认识疾病，因而导致其在治疗上的形而上学论，有细菌就抗炎，长了肿瘤就切除，有癌细胞就化疗，不同的个体在治疗上都采用同一个模式，效果不好，那你只好认命了。
中医学不一样，中医学是在借用古代中国哲学与临床实践相结合产生的一种医学理理论与模式，它是一门积极的主动追求健康的自我稳态的生态医学。即强调“阴平阳秘，精神乃治”。是一种对人体内在潜力加以努力挖掘和加以提高的理论，在强调“邪去则正安”的同时，更注重“正气存内，邪不可干”，主张“治未病”为先。
证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇c寒热不均c升降失调c开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息，
不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。伤寒论中还有大量药物致病变症的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。
证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如外感温热篇指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其“以养正气来复”就行了。
总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据信息。
中医治病强调的就是恢复自我稳态的平衡。
证还有：
藏象反应的信息的证
疗效反应的信息的证
病形反应的信息的证
养生因素的信息的证
致病因素的信息的证
治疗因素的信息的证
正气存内的信息的证
虚实之变的信息的证
其论可参阅碥石集第一集陆广莘之说。
下面从临床运用补中益气汤的几个具体实例来简单的说说。
一尿糖不消，过用补中益气汤，而致口唇发肿
两年前在门诊看过一个病人，这病人是2型糖尿病的病人，一直服用西药治疗，血糖控制的很好，就是尿糖老是，在门诊服用了近一年的中药，视其前面用方，基本上都是从阴虚燥热立论，大多苦寒，有意思的是病人服用大量苦寒药后，舌苔依旧是黄腻。时诊两脉细而无力。再问平素易倦，喜卧，纳食差。遂予补中益气汤加减，予方七剂，服方毕，尿糖即转阴性，舌苔已转白，时我不在，某医接手，认为效不更方，继予七剂，再诊，患者口唇肿大，我遂改予四君子汤加怀山c芡实等，服方五剂，唇肿消除，服方巩固，尿糖一直阴性，血糖也稳定。
我们来看一诊给的证的信息：尿糖，舌苔黄腻，时诊两脉细而无力。再问平素易倦，喜卧，纳食差。
前医一直予服苦寒药，诊断用药的依据就是舌苔黄腻。果真是热证，服用苦寒药当有效。而“时诊两脉细而无力。再问平素易倦，喜卧，纳食差”均为中气亏虚之证，经云“中气不足，溲为之变”，中气下陷，故小便尿糖阳性不消除。清气下陷，则浊阴上逆，故舌苔黄腻，黄为脾土之色，虚则土色外现，非为热证之象也。一诊证的信息是中气下陷，故用补中益气汤升阳举陷。
二诊尿糖即转阴性，舌苔已转白，医不知气机升降已复，只是脾胃虚弱未复，而忘消渴阴虚燥热之病理，再升则过度，虚火随芪c升c柴而上冲，故唇肿。
三诊仍守脾胃虚弱病机，健而不升，于四君中加怀山c芡实益脾阴，则虚火自消，此复阴阳失衡之稳态也。
每一诊都有一证，而每一证都是一个自我稳态失衡是信息，用药之法则就是恢复自我稳态，案中明升降之理最为重要，下陷之气不可升之过度也，以平为度。
二c气虚发热，用补中益气汤不除，不明虚中有实
再说一病例，患者男性，40余岁，8月就诊，病1月前外感未能及时治疗，一直发热不退体温378390c西药抗炎治疗无效，亦未能查明原因。转诊中医，时形体消瘦，发热，畏寒喜盖被，咳嗽，咳痰清稀，清涕整日不断，倦怠嗜卧，四肢困倦，动则气喘难续，纳差，小便短少不黄，大便少，口不渴，舌淡苔薄白，脉虚大而数。
一诊医辨证为中气虚发热，予补中益气汤加减，服方5剂无效。
有患者朋友与我熟，请我为之处方。
二诊我也认为系中气虚发热兼有痰浊伏肺，改用六君子汤加桑白皮，麦冬等味，3剂而热除。
现在我们来看看，一诊患者的证提示的信息是一个中气亏虚的发热，但为什么补中益气汤无效这里就要明白补中益气汤系一个用于纯虚证的甘温除热的方剂，该方升之有余，而降浊的力量不足，因此对于上实中虚，痰饮内阻的高热咳嗽患者并不适宜。也就是说用补中益气汤未能很好的把握该方的升降作用，因此不能达到升清降浊的功效，这里的浊指的是痰浊在肺。
气虚发热，邓铁涛老先生说过：“对于虚实挟杂之证，除了可采用补中益气汤作为基本方之外，还应根据中气虚弱之轻重，累及脏腑之多寡，兼挟证之有无等等辨证加减，灵活运用甘温除大热，其用方不可拘泥于补中益气汤”。故改用六君子汤加减，方中四君子甘温补其中，陈皮半夏降浊而化痰，用麦冬c桑白皮甘寒泻其火。正合补中益气汤“惟当辛甘温之剂补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”之旨，而又无补中益气汤降浊不力的弊端。
二诊之所以有效，就是能很好把握了证的虚中挟实的信息。守古法而灵活通变其方。
三肾病综合征，先祛实邪，巧用补中益气汤收功
这病号是湖南省高级人民法院一个法官，女性，44岁。患者2001年6月10日就诊，10余日前感到倦怠乏力，1周后出现下肢轻度水肿，在湖南某省级医院诊断为肾病综合征，拟予以强的松治疗。又到湖南医科大学几所附院就诊，都要给予激素治疗。
因害怕使用激素疗法改变体形，女人爱美呀，现在的女性就是这样，宁可病不好，也不能身材不好，哈哈~
于是就到我们这儿求中医治疗了，这病人我接手的，当时症见下肢水肿c倦怠乏力，纳差脘痞，舌质红，苔黄腻，脉细弱。查：bp12070hg，小便常规：蛋白，24小时尿蛋白定量78g，血浆白蛋白294gl，tg245一ll，tllhdlc169一ll。肾功能正常。辨证为湿热困脾，方用三仁汤加减：藿香10g，佩兰10g，白蔻仁4g，杏仁10g，薏仁30g，厚朴10g，法夏10g，甘草10。服方5剂，黄腻苔退，呈薄白苔，纳增，脘痞消除，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水肿不减。查尿常规：蛋白。
证病人虽然症状有所改善，但看到蛋白尿加号未减，当时就哭起来，我就说，你别急，治病要一层层来，再给你开个方，蛋白尿肯定会下降，为什么，这病我有个人的心得。
辨证为脾肾两亏，水湿内停。方用其经验方加减：生黄芪30gc党参10gc升麻3gc柴胡5gc芡实15gc山药15gc仙茅10gc仙灵脾10gc丹参20gc菟丝子15gc山楂30c甘草6g。服方15剂，查小便常规：蛋白，24小时尿蛋白定量03g，血浆白蛋白32gl，tg243一ll，tllhdlll，tllhdlc126一ll。后守方巩固3个月，这病人到现在都没复发过，和我交了个朋友，呵呵~。
我们现在来看证病人的证，第一诊给出的信息证就是一个湿热困脾，所以化湿清热肯定要方在第一步，为什么“邪不祛则正不安”
二诊提供的信息就是湿邪已化，脾肾之亏虚证状显露的信息：呈薄白苔，纳增，脘痞消除，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水肿不减。查尿常规：蛋白。证个时候，就要根据这个信息，进做调整自我稳态了。“中气不足，溲为之变”，尿蛋白亦精微所化，中气下陷，不能固摄，故出现在大量蛋白尿。益气补中加上芡实菟丝子收敛固涩，更用仙茅c仙脾补肾。药证相符，效如桴鼓
尚若第一诊就用补中益气汤肯定是不行的，为什么，药证不符，一证以实邪为主，如即补之，则犯“虚虚实实”之诫了。所以治疗上采用了先祛其实，后补其虚的手法。
证简单的说就是某个阶段患者自稳态状态的信息，抓住了这信息，你就能驾轻就熟了。
四c神经性膀胱，尿不自排，妙用补中益气汤建功
这个病人首先是找我导师的，外伤后出现在不能自主排尿，常常要等到膀胱胀的很大才自行的溢出点尿来。先在湖南医科大学诊治，确诊为外伤后松驰性的神经性膀胱。在那治了两个月症状无明显改善，于是专家告诉患者家属，只好造瘘了14岁的小男孩要终生带着一个尿袋过日子了，别说长大还要讨媳妇，呵呵~这要是造瘘了对小孩终生带来的负面影响就大了。于是患者的家属有朋友告诉他，别急着造瘘，先到中医院看看，说不定会有希望。
于是就找到了我的导师，我的导师就找到我，说这病人交给你管着，你愿意不，呵呵~这样的病人一般医生都不愿意接，为什么，西医都定论了，给他判刑了，管也是瞎子点灯白费蜡，说不定没效，患者一个反咬说没效你收我干什么，让我白花钱
呵呵~仔细的问了病人的一般地情况，我就告诉病人家属，说你转过来，我们给你努力一下，希望能发生奇迹患者家属就高兴了，后来患儿出院时，家属说你愿意接就知道你有把握，天，要是没看出效果，那说不定就要费一番口舌了
当时患儿症见小孩面色白光白，精神不振，小便不能自排一直保留导尿，每次排尿都要手压小腹，感小腹胀满不适，气短懒言，纳差，腰酸畏寒，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。
这症状大家一看就知道提供了一个中气亏虚，下元不足的信息，以中气虚为主，遂予补中益气汤加减，加巴戟天c淫羊藿c桂枝温肾化气通便。
另予温针，先穴关元c气海c肾俞c三阴交c阳陵泉c足三里等。
也还该那患儿命好，真就出现了奇迹，服方五剂，患者就可自行排出少量小便，但b超显示膀胱残留尿很多。
效不更方，服方20剂，患儿起居正常，体重增加了，每次排尿很畅，而且不费力，b超显示，排尿后残留尿液小于30。
其后予以出院，门诊诊治，2个月后复查排尿后残存尿小于20，患者的家属是千恩万谢，说真不应该找西医院，白花了两万多。呵呵~当然了，家属不知道医生的痛苦，中医也好，西医也好，都会尽力为他诊治，对吧。
我们再来看看，这患儿是外伤引起，但整个治疗过程中并未使用什么化瘀的药物，为什么，四诊得来的症状就是一个中气亏虚为主的信息，为什么中医要强调“审证求因”，呵呵~很多人把审证求因中的“因”当作病因了，这种理解对于临床辨证用药是十分的不利，他会误导你合理的选方如果作为病因理解，这患儿可能要选少腹逐瘀汤才行这里的“因”实际上说的是病机，是自我稳态失衡的信息。这个病人给我们提供的信息就是中气不足，兼有肾阳亏虚，你把这二者恢复了，自我稳态也就复旧了，阴平阳秘了，当然脏腑也就能正常的各司其职了。
无独有偶，我在农村曾看过一个病人，搬货物上车，被车上掉下来的装稻的麻袋打伤了头部，其后一直全身出汗，口渴不止，我不是搞内分泌的，想必是损伤引起中枢什么内分泌系统功能失调所致，当时诊其脉洪大。予白虎汤3剂诸症自除了，要是审证求“因”病因，可能通窍活血汤才是正治，呵，效果该如何，将不得而知。所以我们对证的认识一定要把“证”看作人体生理功能的某个阶段状态的信息，这个信息就是我们处方用药或保健等的根据。
本来还想接着写两个案例，帮助大家进一步理解证的含义，有事被打断，只好以后再续了。
请诸位爱有记着中医证的重要性，那是你诊断用药的基础，这证就是人体在某个阶段反应出来的健康或疾病的信息。你要看好病，关键要把握好这信息。
以上四个病案，说的是异病同治的运用补中益气汤的一点体会，结合病案说了一点个人对“证”的看法，纯属个人观点，欢迎大家争论。
第九讲浅说汗证的临床辨治
汗有自汗c盗汗之分。经典的说法是“阳虚则自汗，阴虚则盗汗”，临证指南医案中说“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”此言其大概，然不可拘于此。张景岳说“自汗盗汗各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。中医内科学上共分五个证型：肺卫不固c营卫不和c心血不足c阴虚火旺c湿热郁蒸，此多言全身汗出之常见证型。然临床汗出证形形色色，有局部汗出c偏身汗出c半身汗出种种不一，当博而览之，否则至临床则易掣肘。
教科书上的不再重复，提要说说临床常见的汗证证型及治法，虽不全面，但亦有借鉴之处。
头汗：
常见证型为阳明郁热或湿热郁蒸，前重以承气辈加减取法，后者以茵陈蒿汤或三仁汤等损益施药。
少见的有肺经郁热，清肺火方中加桑叶c桑皮，桑叶剂量宜大，大则有收汗之功。
心窝汗出：
汗为心之液，心窝汗出常见于心阴不足，或心气亏虚，生脉散加减。
胸部汗出：
胸为心肺之外廓。常见于肺气亏虚，补宜肺气固表止汗，补肺气方合用玉屏风散。心气阴虚者宜生脉散。
肺主气，气郁则血瘀，血瘀者，血府逐瘀汤加减。
偏身汗出：
偏身汗出，或左边身汗出，或右边身汗出，常为气血不周所致，非止汗所能取效，宜十全大补汤加减。
又有气虚血瘀者，宜补阳还五汤加减。
下肢瘫痪证，汗出多在胸步以上，患处无汗，患处无汗，病情逐渐好转，汗亦逐渐而下，当明白之。
腋汗：
心火旺者，导赤散加减。
手足汗出：
手足汗出而手足心热者多属血虚，手足心冷者属气虚，于主方中加入敛汗药酸枣仁c麻黄根c碧桃干c煅牡蛎等味。
亦有心火亢盛或脾胃郁热者，当随证用药。
经常多脚汗者，用白矾c葛根各五钱研末，水煎十数沸，每日浸洗。
餐后汗出：
餐后汗出者，多属脾胃虚弱，运化无力，谷气郁蒸，蒸津外泄，宜香砂六君子汤加减。
医案选读
下面说两个汗证的治疗，第一个纯系汗证，第二个是挟杂在淋证中的汗证。
案一脱影
什么叫脱影，有些爱友可能不明白。脱影系盗汗之重症，言人寐中汗出，汗出浸湿床单，起则床上留一人影状。
这感人不是我看的，是我的导师看的，但系我亲见并记录下来的。一日来一30岁的男性，言寐则汗，醒起则床上留一汗湿的人影状。病已七年。同时提供了厚厚的3本病历。我的导师未看病，先看病历，湖南众多名家多为其诊治过
看完病历，导师凝神为其诊脉，良久，问道“阴囊潮湿吗”，答曰“潮湿”。“怎么样”，答曰“低下。”“劳则易倦吗”答曰“易倦”。
导师遂起笔书脉案如下：
寝汗七年，诸法不应，阴囊潮湿，低下，脉细弱，沉部尤甚。经曰“肾病，寝汗出，憎风”，从肾论治。
脾肾双补丸加仙茅c淫羊藿c浮小麦c麻黄根。15剂。
患者服方10剂，汗即止，15剂服完，除劳则易倦外，诸证若失。继与脾肾双补丸加减巩固，病痊。
当时我感到很怪，如此七年之病，怎么问诊仅三又两语就完，而疗效又如此神奇。师曰：病人提供是病历提供了大量的信息，各种症状描述十分全面。唯无肾虚寝汗之症状记载，而阴囊潮湿，低下病人一般地是不会自己说出来的。前面的医生诸法不应，当从新的角度重新出法诊治，所以问诊虽简但并不简单。经言：“肾病，寝汗出，憎风”，汗证常法不应，当从肾入手考虑。
案二淋证挟汗证
某女，56岁，3个月前因长期打麻将憋尿不解后出现小便频数，尿急c尿痛，后在湖南某医科大学住院治疗二个月，各种抗生素遍用，症状未能缓解，曾经膀胱镜检查未发现病变，肾脏检查正常，小便培养阴性，诊为尿道综合征，该西医院泌尿专家束手无策，建议中医治疗来我院，来院时三大常规阴性c各种生化检查未发现为阳性结果，尿培养阴性，经服用中药补中益气汤c无比山药丸c八正散配很西药抗炎镇定服安定每日夜尿10次，不服则20余次等治疗月余症状仍无明显好转，该患者仍希望寄于中医，特请会诊。
时症见：尿频每日多达30余次，排尿有不畅之感，精神抑郁，形体畏寒，每晚需穿厚衣棉裤入睡，动则短气，汗出如雨，头湿如水浸，夜寐不安，手足心热，口干每日需饮冷水2000余舌质淡，无苔，但舌质上满布津液，脉沉细。治从阴中求阳，金匮肾气丸加减。
制附片先煎6g桂枝6g山药15g山萸肉20g熟地30g丹皮10g云苓15g凤尾草15g苦参30g怀牛膝20g菟丝子15g黄芪30g防风6g白术10g5剂
另用吴茱萸研末外敷涌泉穴引火归原。
二诊：小便频明显减少，夜行10余次，形体畏寒大减，已可脱衣入睡，仅背部c两腿膝以上至小腹畏冷，仍口干
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