正文 第8节
发之”。朱丹溪又分风寒c风热，强调感冒属肺病，宜辛温或辛凉治之。叶天士在外感温热篇中指出“在卫者，汗之可也”，尤其擅长使用辛凉解表法。但非云叶氏不擅用辛温解表，叶氏治风寒多习用伤寒论之方，随证加减，活泼泼地。
叶氏治感冒用药规律提要：
感冒系上焦病，叶氏强调上焦用药宜味淡轻扬，轻剂治上，他说“云门上焦，尤是清气流行之所，务取轻扬宣气”叶氏医案存真卷一。“大旨以上焦宜降宜通”，“肺位最高，为气宜辛则通，微苦则降，若药气味重浊，直入中下，非宣肺方法也。”“上焦药，气味宜以轻”，“味淡轻扬，少佐微辛，正合经言肺欲辛之旨，然发表之，辛则升，开泄之，苦则降”。
尽管叶氏强调感受外邪须“先理上焦，与苦辛轻剂”，“外邪宜辛胜，”使用辛药轻剂治上，。但主张感邪不同，治法亦当随证变化。
因于风寒而发病者，每取伤寒论之桂枝汤加减。
因于风热为患者，主张“宣通上焦，如杏仁c连翘c薄菏c竹叶”等辛凉轻清透风热于外，配伍马勃升浮，专入上焦。又当随证加减，“风邪挟温加入薄荷c牛蒡之属；挟湿加入芦根c滑石之流。”
因燥者，从俞嘉言之说立法，组方杏仁c梨皮c沙参c枇杷叶c紫苑等辛甘润燥，必用经霜桑叶，冀禀清肃之气，轻宣燥热。
因暑者，喜用荷叶c芦根c滑石c石膏等辛寒祛暑，参入西瓜翠衣轻蠲暑毒，
因于湿者，多选杏仁c薏苡仁c通草c滑石等甘味淡渗，宣上启下，加豆卷走表利湿。
因郁而胸膺不舒者，疏以香附c瓜蒌皮c山栀c豆豉等微苦微辛宣畅胸膈，增加郁金展气散滞。
凡此种种，不胜枚举。下面选择有代表性的医案进行分析。
选案分析
一风寒伤卫，喜用桂枝汤
案1临证指南寒
某，复感寒邪，背寒，头痛，鼻塞。
桂枝汤加杏仁
此案治法从伤寒论中来，太阳为一身之潘篱，感受外寒，头痛，背寒c鼻塞，为寒束太阳之征象，治当从太阳经取法。桂枝汤加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊。盖吴人居江南之地，地气潮热，腠理松泄，不耐辛温重剂。此因地c因人加减的典范也。
叶氏治疗风寒外袭之外感，每用仲景之法。他说：“伤寒，外受之寒必先从汗解，辛温散邪是已；口鼻吸收之寒即为中寒阴病，治当温里，分三阴见证施治”幼科要略夏热。又云“伤寒，每以风伤卫用桂枝法，寒伤营用麻黄法，伤风症亦肺病为多，前c杏c枳c桔之屠，辛胜即是汗药幼科要略冬寒。
案2临证指南风
虚人感冒，微寒热
参归桂枝汤加广皮。
方解：久病气血亏虚，复感风寒之邪，所卫劳伤营卫，以桂枝汤调和营卫，参c归益气以和血。
案3临证指南寒
劳伤阳气，形寒身热，头痛脘闷，身痛
杏仁桂枝生姜厚朴广皮茯苓皮
方解：阳气不足之人，最宜感受寒湿。形寒身热，头痛，风寒犯表；脘闷，湿阻中焦；身痛，寒湿痹阻经脉。方以桂枝汤以减芍药加杏仁，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，对体弱之人尤为适宜。厚朴广皮茯苓皮温化祛除寒湿。
按：外感风寒，叶氏常以伤寒论桂枝汤加减治之。通过对其应用仲景桂枝汤加减之治案分析，可窥一斑。有人对未刻本叶氏医案进行了统计，书内用桂枝汤加减者共34案，属桂枝汤加味者1l例，桂枝汤加减以用桂而不少于3味为准者23例。据而分析桂枝汤之用仍以外感为主，兼治内伤，如“阳维为病”c“劳伤营卫”c“阳衰饮干”等。然多因用外感风寒。
在诸多的病案药物变化中，以减芍药加杏仁c茯苓最为突出。减芍药者，因其酸敛之性，有碍内外实邪的化解，加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，加茯苓甘淡渗湿以治咳嗽痰饮，均以病位在肺c调和营卫为主旨，实系仲景麻黄汤，桂枝汤c茯苓甘草汤c茯苓杏仁汤等方之脱变，足见叶氏对仲景之法有着深刻地理解并善于灵活运用。它如热盛加黄芩，阳衰加附子，营虚加当归，防伤阴津加玉竹或花粉等，一药增添，更可窥其匠心独运，辨治精到。诚如程门雪在较读记中所言：“其选药味至精湛，一味之换深意存焉，六味之中涵泳不尽，每含古昔名方为一炉冶，加减变幻之美从来所无，清真灵活如思翁书法c渔洋绝句，令人意远”。
二风伤卫，喜用葱豉汤
案4临证指南风
风邪外袭肺卫，畏风发热，咳嗽脘闷，当用两和表里。
淡豆豉苏梗杏仁桔梗连翘通草
方解：方中以苏梗易葱白c淡豆豉辛温发汗解表，杏仁c桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘c甘草清热利湿。
案5临证指南风
风伤卫，寒热头痛脘闷。
苏梗淡豆豉杏仁桔梗厚朴连翘通草滑石
方解：方中以苏梗易葱白c淡豆豉辛温发汗解表，杏仁c桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，厚朴c连翘c通草c滑石清热祛湿，此风挟湿热之案也。
按：风伤肺卫，寒热头痛脘闷，喜用葱豉汤加减，他在幼科要略中说“表邪太阳治用，轻则紫苏c防风一二味，身痛用羌活，然不过一剂。伤风症亦肺病为多，前c杏c枳c桔之属，辛胜即是汗药，其葱豉汤，乃通治要方。”挟湿热者加厚朴c滑石；挟寒湿者，加厚朴，防己c茯苓皮。若“夏季身痛属湿，羌c防辛温易忌，宜用木防己c蚕砂”。
叶氏在外感温热篇中说苏吴之地，“湿邪害人最广”。盖苏吴之地，江河湖泊纵横，湿气尤重，所以风邪犯人，每多挟湿为患，叶氏解表方中多加有祛湿之品。
三风热犯肺
叶氏医案中未又及风热犯肺，热c温一也，治风热犯肺的叶氏经验当从治风温中寻来。
案6临证指南风温
风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆愤郁之象。辛凉佐以微苦，手太阴主治。
黑山栀香豉杏仁桑叶瓜蒌皮郁金
风温之邪犯肺，肺热郁结，以至外有形寒，内有郁热，胸痞，心中烦热之象。方以桑叶辛凉以疏风热，栀c豉清解郁热，杏仁微苦以降肺气，瓜蒌c郁金理气宽胸，清化热痰。全方共奏疏表清热c降气化痰之效。
案7临证指南风温
近日风温上受，寸口脉独大，肺受热灼，声出不扬，先与辛流清上，当薄味调之旬余。
牛蒡子薄荷象贝母杏仁冬桑叶大沙参
南花粉黑山栀皮
此案为外感风热之邪，肺受热灼，咽喉不利。方以牛蒡子c薄荷c桑叶辛凉疏散风热，清利咽喉。象贝母c杏仁止咳化痰，山栀清热除烦，沙参c花粉清热养阴，全方共有疏散风热c止咳化痰之功。
按：叶天士在三时伏气外感篇说：风温最忌辛温发汗。他说：“风温肺病，治在上焦此证初起发热咳嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷c连翘c牛蒡c象贝c桑叶c沙参c栀皮c姜皮c花粉。”叶氏根据温病卫分证证候性质和特点，提出“在卫汗之可也”之说。王盂英解释说：“邪在卫分，汗之宜辛凉轻解。”从字面上来看，“汗之”是使之汗出的意思，即以辛凉轻清宣透之法，清热解郁，调和营卫，疏散气机，自然微微汗出，邪热从汗而解。吴鞠通说：“温病亦喜汗解，最忌发汗。只许辛凉解肌，辛温不可用。妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗。”
自古有辛温发汗解表法，而无辛凉发汗解表法，这是因为辛凉之品发汗力微弱，故一般将辛凉发汗解表法称之为辛凉疏风解表法，或简称辛凉解表法。现代著名医家金寿山在温病释要中说：“论治，确有辛凉解表一法，论药，则无辛凉解表之品”。既然无辛凉解表之药，又怎样来治疗外感风热呢这就需要在辛凉清热方药中配入辛温发汗解表之品。如银翘散方中配荆芥，伤寒六书柴葛解肌汤方中配羌活c白芷便是。于辛凉方中少佐予辛温之品有助于开泄腠理，驱邪外出
四暑湿感冒
案8临证指南暑
某，身热，头胀脘闷，咳呛，此暑邪外袭肺卫，当清上焦
丝瓜叶c大杏仁c香薷c通草c飞滑石c白蔻仁
方解：方以丝瓜叶c香薷清暑发表，杏仁宣肺止咳，白蔻仁化湿理气，通草c飞滑石清暑渗湿泄热。全方共奏清暑疏表c利湿泄热之功。
案9临证指南暑
暑风外袭，肺卫气阻，头胀呛咳，畏风微热，防作肺疟。
丝瓜叶c大杏仁c香薷c桔梗c连翘c六一散
方解：此暑风外袭，肺卫失调c肺气失宣之外感证，方以方以丝瓜叶c香薷清暑发表，杏仁c桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘c六一散利小便祛暑热。
案10某四一，诊脉弦，午后恶寒似热，不饥，溺涩短赤。暑热炎蒸，外袭肺卫， 游行三焦，致气分窒痹而然。当用和法，宜薄滋味，遮杜疟患。
杏仁香薷木通飞滑石茯苓厚朴白豆蔻淡竹叶
方解：暑湿之邪，侵袭肺卫，肺气郁闭，肺主一身之气，肺气失宣，湿邪游行三焦，午后恶寒似热，邪在肺卫；不饥，湿阻中焦也；溺涩短赤湿热客于下焦，治当三焦分治，方用香薷清暑发表，杏仁宣畅一身之气机，厚朴c白豆蔻化湿和中，木通c飞滑石c淡竹叶利小便使湿邪从下焦走，茯苓健脾祛湿。后吴菊通将此案方化裁取名曰三仁汤。
按：他在案中说：“暑必挟湿，二者皆伤气分，从鼻吸而入，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈”。对于暑伤气分，上焦郁闭，主张“但以辛香开气之属，可以醒阳，可以宣浊，上下分布，病机自减”。盖“暑湿热都属一般浊气，弥漫充塞三焦，状如云雾，当以芳香逐秽，其次莫若利小便。”强调使用丝瓜叶c香薷c芦根薄荷c桑叶c银花c连翘c绿豆衣等轻清辛香之品清暑发表宣肺化湿的同时，祛暑湿从上中下焦入手，以开肺c化湿c利尿并用，如杏仁c藿香c枳实c蔻仁c厚朴c半夏c苡仁c滑石c通草之类。
在三时伏气外感篇中谈到“此证初起，大忌风药，初病暑热伤气，竹叶石膏汤或清肺轻剂”主张用辛苦寒，推崇香薷c杏仁等，他说“香薷辛温发汗，能泄宿水，暑热气闭无汗，渴饮停水，香薷必佐杏香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁c黄连c黄芩则不吐。宣通上焦如杏仁c连翘c薄荷c竹叶。”又说：“夏季身痛属湿，羌c防辛温易忌，宜用木防己c蚕砂”。香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁c黄连c黄芩则不吐，实为经验之谈。
五秋燥犯肺
秋季感时令之燥气之邪，患感冒者，治宜从秋燥中求法。
温燥
案11临证指南燥
某：脉右数大，议清气分中燥热
桑叶杏仁大沙参象贝母香豉黑栀皮
按：未刻本叶氏医案“燥便咳嗽，桑叶c川贝c花粉c杏仁c南参c橘红”，综观叶氏治燥之法，除天花粉c沙参等养阴润燥外，对感燥而咳者，每用川贝润肺化痰止咳，肺气不宣加杏仁c桑叶以宣肺。此案方后经吴鞠通加梨皮定名为桑杏汤
案12临证指南咳嗽
某十九舌白咳嗽，耳胀口干，此燥热上郁，肺气不宣使然，当用辛凉，宜薄滋味。
鲜荷叶连翘壳大杏仁白沙参滑石冬桑叶
按：中秋以前，夏之余热之气合秋之燥气，伤人肺卫，易发为温燥，治宜清轻宣透，清上焦燥热。桑杏汤为正法。此案方中用鲜荷叶c滑石清夏之余热暑热之气，合用连翘壳c大杏仁c冬桑叶辛凉宣肺透邪，沙参养阴润燥。燥热得去，津液自然得保，诸症自愈，当与桑杏汤参照细玩，自能得其中妙味。
案13临证指南风温
秦六三体虚血虚，风温上受，滋清不应，气分燥也，议清其上。
石膏甘草薄荷桑叶杏仁连翘
按：素人血亏之人，阴亦不足也。感受风热之邪最易化燥，滋清不应，说明温热之邪未清，阴液断难恢复，热伤阴液也。此案实为表里皆热，外邪不解，内传入肺，故当表里同治，故以薄荷c桑叶c连翘辛凉疏解风热，石膏清肺热，杏仁宣肺以止咳，俾温邪祛，津液自保。此治温燥之变法尔。
第三章叶天士治疗咳嗽经验探微
咳嗽是肺系疾病是一个常见症状，外感和内伤的多种病因，均可导致肺气失于宣发c肃降失常时，都能导致肺气上逆而引起咳嗽。
经云：肺为咳；说咳的病因时指出：“皮毛先受邪气”，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。指出咳嗽有外感和内伤不同病因。医学入门首先出现外感c内伤咳嗽的分类，对后世治疗咳嗽起到了很好的借鉴作用。
至于咳嗽的治疗，王纶明医杂著论咳嗽证治指出：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚c属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁；滋之，润之，敛之则治虚之法也”。强调治咳须分六淫七情及五脏相连，脾肺虚实。医宗必读申明咳嗽：“总其纲领，不外内伤外感而已”。进而指出，“大抵治表者，药不宜静，静则留连不藏，变生他病，故忌寒凉收敛，如五脏生成篇所谓肺欲辛是也；治内伤者，药不易动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，如宣明五气论辛走气，气病无多食辛是也”。然不可胶执。
叶氏治咳嗽用药经验提要：
叶氏治咳宗内经之理论，众采诸家所长，承仲景c河间c东垣c丹溪等学术经验，用方不拘一家之说，加上自己的创新，建立了一套十分完整的治疗方法。对于外感咳嗽，主张祛邪利肺，指出“但以搜逐上焦，勿令邪结”；治内伤咳嗽者，强调调整脏腑功能，从调护卫气入眼，十分注重脾胃状况和肺肾金水相生之理，对于肾胃阴虚者，叶氏创用“摄纳下焦早服，而纯甘清燥暮进，填实在下，清肃在上”，早服补肾丸药直大下焦，晚服补脾胃药，为咳嗽的治疗又开新法门。
大凡风寒犯肺，“治以辛温以疏散风寒宣通肺气”，喜用张仲景之桂枝汤加减。
凡风热犯肺，治宜“开其上焦”，用药“辛凉泄之，以肃其肺卫”，药用桑叶c薄荷c连翘c杏仁c浙贝母c通草c芦根c桔梗c甘草等味。
凡热邪壅肺，治“宜先清化上气有取微辛微苦之属”。常用桑叶c连翘c石膏c杏仁，郁金c栀子c瓜萎皮c炙甘草等为主治疗。
凡风温化燥，治“以辛甘凉理上燥，清络热”，常用桑叶c玉竹c沙参c杏仁c川贝c生甘草为主治疗。
凡暑热犯肺，治“以辛凉清润，不可发汗，以伤津液”，“当与微辛微凉，苦降淡渗，俾上焦蒙昧之邪下移出俯而后矣”叶桂常用竹叶，滑石c连翘c丝瓜叶c天花粉c杏仁c甘草等为主治疗。
凡湿热咳嗽，治“宜从开泄”，药用“轻苦微辛”，喜用芦根c滑石c薏苡仁c通草c天花粉c杏仁c绿豆衣为主治疗。
凡肺胃阴虚，“法当补养胃阴虚则补母之治也”，故常用麦冬c沙参c石斛c玉竹c茯苓c白扁豆c人参c粳米c甘草等为主治疗。
凡胆火犯肺治宜“清解木郁之火”，喜用丹皮c连翘c栀皮c薄荷梗c苦丁茶c菊花叶c杏仁c蒌皮等味。
凡肺脾两虚，“土旺生金，不必穷究其嗽。”治多从异功散或建中汤加味。
凡肾胃阴虚，叶氏创用“摄纳下焦早服，而纯甘清燥暮进，填实在下，清肃在上”，早服补肾丸药直大下焦，晚服补脾胃药。
凡肺肾双亏，阴不足者“当用摄纳肾阴滋养柔金”喜用都气丸加百合c阿胶c麦冬等味补益肺肾，纳气归元；阳虚为主者，常用肾气丸加沉香c紫河车，胡桃仁，人参c黄芪五味子等温肾纳气。
种种治法，构思巧妙，实堪效法。
下面选择有代表性的医案进行分析。
1风寒犯肺
案1寒伤卫阳，咳嗽
川桂枝杏仁薏仁炙草生姜大枣
方解：寒伤卫阳，言风寒外束肌表，侵袭肺卫，病以咳嗽为主证，但当伴有恶风c发热等表寒证，咳嗽其痰当清稀色白。治当辛温宣肺，化痰止咳。药用桂枝c生姜辛温解表，杏仁c薏苡仁降气化痰止咳；甘草既能化痰止咳，又能合生姜c大枣调护脾胃，调和营卫。
吴，劳力神疲，遇风则咳，此乃卫阳受伤，宜和经脉之气，勿用逐瘀攻伤之药。当归桂枝汤合玉屏风散。
按：河问六书咳嗽篇谓：“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳。”叶氏认为，外邪咳嗽的病因病机不外“易感客邪，肺卫虚耳”。风寒袭表，“新凉外束”“营虚卫薄”，“卫阳怫郁”或“卫阳失护”，产生咳嗽。其治疗“法宜和之，“治以辛温以疏散风寒宣通肺气。”大凡风寒外感初起，咳嗽形寒痰白清稀，或有恶寒发热，或有头痛，苔薄白一脉浮等，证属风寒犯肺证，治宜辛温宣肺法。
但用药辛温不易过温，过温则伤阴化燥，反伤肺气。因肺主宣降，故用药亦宜宣中有降。叶桂常用桂枝汤去芍药加杏仁c苏叶c薏苡仁等为主治疗。药用桂枝c生姜c茹c叶宣肺散寒辛温而不燥烈；杏仁c薏苡仁降气化痰止咳；甘草既能化痰止咳，又合生姜c大枣调护脾胃，调和营卫。诸药相伍，宣中有降，温而不燥。痰多者加茯苓c橘红痰稠者加玉竹c瓜蒌仁，口渴者加天花粉以生津止渴。
2风热犯肺
案2温邪外袭，咳嗽头胀，当清上焦。
杏仁桑皮桔梗象贝通草芦根
方解：风热之邪犯肺，证见咳嗽，或为呛咳，痰粘稠，咯痰不爽，或有咽痛，风热上犯清窍，故见头痛。治宜辛凉宣肺，化痰止咳。方用桑叶辛凉疏风解表，杏仁c桔梗一宣一降，肃肺化痰，象贝清热化痰。芦根c通草清泄肺气。全方清中有透透中寓清。
附：用薏仁止咳嗽的作用：苡仁所起之作用，大致有三：一为藉其淡渗之力，渗泄湿邪二为藉其滑利之性，引邪外出，三为藉其下降之功，协助降气。叶氏之学生在总结叶氏治疗伤暑之唼时说；“因予暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，苦降淡渗，俾上焦蒙昧之邪，下移出腑而后已”。不仅治暑咳用苡仁是此机理，凡用苡仁治外感咳嗽均同一机杼。
案3风热咳，经用不止
活
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叶氏治感冒用药规律提要：
感冒系上焦病，叶氏强调上焦用药宜味淡轻扬，轻剂治上，他说“云门上焦，尤是清气流行之所，务取轻扬宣气”叶氏医案存真卷一。“大旨以上焦宜降宜通”，“肺位最高，为气宜辛则通，微苦则降，若药气味重浊，直入中下，非宣肺方法也。”“上焦药，气味宜以轻”，“味淡轻扬，少佐微辛，正合经言肺欲辛之旨，然发表之，辛则升，开泄之，苦则降”。
尽管叶氏强调感受外邪须“先理上焦，与苦辛轻剂”，“外邪宜辛胜，”使用辛药轻剂治上，。但主张感邪不同，治法亦当随证变化。
因于风寒而发病者，每取伤寒论之桂枝汤加减。
因于风热为患者，主张“宣通上焦，如杏仁c连翘c薄菏c竹叶”等辛凉轻清透风热于外，配伍马勃升浮，专入上焦。又当随证加减，“风邪挟温加入薄荷c牛蒡之属；挟湿加入芦根c滑石之流。”
因燥者，从俞嘉言之说立法，组方杏仁c梨皮c沙参c枇杷叶c紫苑等辛甘润燥，必用经霜桑叶，冀禀清肃之气，轻宣燥热。
因暑者，喜用荷叶c芦根c滑石c石膏等辛寒祛暑，参入西瓜翠衣轻蠲暑毒，
因于湿者，多选杏仁c薏苡仁c通草c滑石等甘味淡渗，宣上启下，加豆卷走表利湿。
因郁而胸膺不舒者，疏以香附c瓜蒌皮c山栀c豆豉等微苦微辛宣畅胸膈，增加郁金展气散滞。
凡此种种，不胜枚举。下面选择有代表性的医案进行分析。
选案分析
一风寒伤卫，喜用桂枝汤
案1临证指南寒
某，复感寒邪，背寒，头痛，鼻塞。
桂枝汤加杏仁
此案治法从伤寒论中来，太阳为一身之潘篱，感受外寒，头痛，背寒c鼻塞，为寒束太阳之征象，治当从太阳经取法。桂枝汤加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊。盖吴人居江南之地，地气潮热，腠理松泄，不耐辛温重剂。此因地c因人加减的典范也。
叶氏治疗风寒外袭之外感，每用仲景之法。他说：“伤寒，外受之寒必先从汗解，辛温散邪是已；口鼻吸收之寒即为中寒阴病，治当温里，分三阴见证施治”幼科要略夏热。又云“伤寒，每以风伤卫用桂枝法，寒伤营用麻黄法，伤风症亦肺病为多，前c杏c枳c桔之屠，辛胜即是汗药幼科要略冬寒。
案2临证指南风
虚人感冒，微寒热
参归桂枝汤加广皮。
方解：久病气血亏虚，复感风寒之邪，所卫劳伤营卫，以桂枝汤调和营卫，参c归益气以和血。
案3临证指南寒
劳伤阳气，形寒身热，头痛脘闷，身痛
杏仁桂枝生姜厚朴广皮茯苓皮
方解：阳气不足之人，最宜感受寒湿。形寒身热，头痛，风寒犯表；脘闷，湿阻中焦；身痛，寒湿痹阻经脉。方以桂枝汤以减芍药加杏仁，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，对体弱之人尤为适宜。厚朴广皮茯苓皮温化祛除寒湿。
按：外感风寒，叶氏常以伤寒论桂枝汤加减治之。通过对其应用仲景桂枝汤加减之治案分析，可窥一斑。有人对未刻本叶氏医案进行了统计，书内用桂枝汤加减者共34案，属桂枝汤加味者1l例，桂枝汤加减以用桂而不少于3味为准者23例。据而分析桂枝汤之用仍以外感为主，兼治内伤，如“阳维为病”c“劳伤营卫”c“阳衰饮干”等。然多因用外感风寒。
在诸多的病案药物变化中，以减芍药加杏仁c茯苓最为突出。减芍药者，因其酸敛之性，有碍内外实邪的化解，加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，加茯苓甘淡渗湿以治咳嗽痰饮，均以病位在肺c调和营卫为主旨，实系仲景麻黄汤，桂枝汤c茯苓甘草汤c茯苓杏仁汤等方之脱变，足见叶氏对仲景之法有着深刻地理解并善于灵活运用。它如热盛加黄芩，阳衰加附子，营虚加当归，防伤阴津加玉竹或花粉等，一药增添，更可窥其匠心独运，辨治精到。诚如程门雪在较读记中所言：“其选药味至精湛，一味之换深意存焉，六味之中涵泳不尽，每含古昔名方为一炉冶，加减变幻之美从来所无，清真灵活如思翁书法c渔洋绝句，令人意远”。
二风伤卫，喜用葱豉汤
案4临证指南风
风邪外袭肺卫，畏风发热，咳嗽脘闷，当用两和表里。
淡豆豉苏梗杏仁桔梗连翘通草
方解：方中以苏梗易葱白c淡豆豉辛温发汗解表，杏仁c桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘c甘草清热利湿。
案5临证指南风
风伤卫，寒热头痛脘闷。
苏梗淡豆豉杏仁桔梗厚朴连翘通草滑石
方解：方中以苏梗易葱白c淡豆豉辛温发汗解表，杏仁c桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，厚朴c连翘c通草c滑石清热祛湿，此风挟湿热之案也。
按：风伤肺卫，寒热头痛脘闷，喜用葱豉汤加减，他在幼科要略中说“表邪太阳治用，轻则紫苏c防风一二味，身痛用羌活，然不过一剂。伤风症亦肺病为多，前c杏c枳c桔之属，辛胜即是汗药，其葱豉汤，乃通治要方。”挟湿热者加厚朴c滑石；挟寒湿者，加厚朴，防己c茯苓皮。若“夏季身痛属湿，羌c防辛温易忌，宜用木防己c蚕砂”。
叶氏在外感温热篇中说苏吴之地，“湿邪害人最广”。盖苏吴之地，江河湖泊纵横，湿气尤重，所以风邪犯人，每多挟湿为患，叶氏解表方中多加有祛湿之品。
三风热犯肺
叶氏医案中未又及风热犯肺，热c温一也，治风热犯肺的叶氏经验当从治风温中寻来。
案6临证指南风温
风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆愤郁之象。辛凉佐以微苦，手太阴主治。
黑山栀香豉杏仁桑叶瓜蒌皮郁金
风温之邪犯肺，肺热郁结，以至外有形寒，内有郁热，胸痞，心中烦热之象。方以桑叶辛凉以疏风热，栀c豉清解郁热，杏仁微苦以降肺气，瓜蒌c郁金理气宽胸，清化热痰。全方共奏疏表清热c降气化痰之效。
案7临证指南风温
近日风温上受，寸口脉独大，肺受热灼，声出不扬，先与辛流清上，当薄味调之旬余。
牛蒡子薄荷象贝母杏仁冬桑叶大沙参
南花粉黑山栀皮
此案为外感风热之邪，肺受热灼，咽喉不利。方以牛蒡子c薄荷c桑叶辛凉疏散风热，清利咽喉。象贝母c杏仁止咳化痰，山栀清热除烦，沙参c花粉清热养阴，全方共有疏散风热c止咳化痰之功。
按：叶天士在三时伏气外感篇说：风温最忌辛温发汗。他说：“风温肺病，治在上焦此证初起发热咳嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷c连翘c牛蒡c象贝c桑叶c沙参c栀皮c姜皮c花粉。”叶氏根据温病卫分证证候性质和特点，提出“在卫汗之可也”之说。王盂英解释说：“邪在卫分，汗之宜辛凉轻解。”从字面上来看，“汗之”是使之汗出的意思，即以辛凉轻清宣透之法，清热解郁，调和营卫，疏散气机，自然微微汗出，邪热从汗而解。吴鞠通说：“温病亦喜汗解，最忌发汗。只许辛凉解肌，辛温不可用。妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗。”
自古有辛温发汗解表法，而无辛凉发汗解表法，这是因为辛凉之品发汗力微弱，故一般将辛凉发汗解表法称之为辛凉疏风解表法，或简称辛凉解表法。现代著名医家金寿山在温病释要中说：“论治，确有辛凉解表一法，论药，则无辛凉解表之品”。既然无辛凉解表之药，又怎样来治疗外感风热呢这就需要在辛凉清热方药中配入辛温发汗解表之品。如银翘散方中配荆芥，伤寒六书柴葛解肌汤方中配羌活c白芷便是。于辛凉方中少佐予辛温之品有助于开泄腠理，驱邪外出
四暑湿感冒
案8临证指南暑
某，身热，头胀脘闷，咳呛，此暑邪外袭肺卫，当清上焦
丝瓜叶c大杏仁c香薷c通草c飞滑石c白蔻仁
方解：方以丝瓜叶c香薷清暑发表，杏仁宣肺止咳，白蔻仁化湿理气，通草c飞滑石清暑渗湿泄热。全方共奏清暑疏表c利湿泄热之功。
案9临证指南暑
暑风外袭，肺卫气阻，头胀呛咳，畏风微热，防作肺疟。
丝瓜叶c大杏仁c香薷c桔梗c连翘c六一散
方解：此暑风外袭，肺卫失调c肺气失宣之外感证，方以方以丝瓜叶c香薷清暑发表，杏仁c桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘c六一散利小便祛暑热。
案10某四一，诊脉弦，午后恶寒似热，不饥，溺涩短赤。暑热炎蒸，外袭肺卫， 游行三焦，致气分窒痹而然。当用和法，宜薄滋味，遮杜疟患。
杏仁香薷木通飞滑石茯苓厚朴白豆蔻淡竹叶
方解：暑湿之邪，侵袭肺卫，肺气郁闭，肺主一身之气，肺气失宣，湿邪游行三焦，午后恶寒似热，邪在肺卫；不饥，湿阻中焦也；溺涩短赤湿热客于下焦，治当三焦分治，方用香薷清暑发表，杏仁宣畅一身之气机，厚朴c白豆蔻化湿和中，木通c飞滑石c淡竹叶利小便使湿邪从下焦走，茯苓健脾祛湿。后吴菊通将此案方化裁取名曰三仁汤。
按：他在案中说：“暑必挟湿，二者皆伤气分，从鼻吸而入，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈”。对于暑伤气分，上焦郁闭，主张“但以辛香开气之属，可以醒阳，可以宣浊，上下分布，病机自减”。盖“暑湿热都属一般浊气，弥漫充塞三焦，状如云雾，当以芳香逐秽，其次莫若利小便。”强调使用丝瓜叶c香薷c芦根薄荷c桑叶c银花c连翘c绿豆衣等轻清辛香之品清暑发表宣肺化湿的同时，祛暑湿从上中下焦入手，以开肺c化湿c利尿并用，如杏仁c藿香c枳实c蔻仁c厚朴c半夏c苡仁c滑石c通草之类。
在三时伏气外感篇中谈到“此证初起，大忌风药，初病暑热伤气，竹叶石膏汤或清肺轻剂”主张用辛苦寒，推崇香薷c杏仁等，他说“香薷辛温发汗，能泄宿水，暑热气闭无汗，渴饮停水，香薷必佐杏香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁c黄连c黄芩则不吐。宣通上焦如杏仁c连翘c薄荷c竹叶。”又说：“夏季身痛属湿，羌c防辛温易忌，宜用木防己c蚕砂”。香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁c黄连c黄芩则不吐，实为经验之谈。
五秋燥犯肺
秋季感时令之燥气之邪，患感冒者，治宜从秋燥中求法。
温燥
案11临证指南燥
某：脉右数大，议清气分中燥热
桑叶杏仁大沙参象贝母香豉黑栀皮
按：未刻本叶氏医案“燥便咳嗽，桑叶c川贝c花粉c杏仁c南参c橘红”，综观叶氏治燥之法，除天花粉c沙参等养阴润燥外，对感燥而咳者，每用川贝润肺化痰止咳，肺气不宣加杏仁c桑叶以宣肺。此案方后经吴鞠通加梨皮定名为桑杏汤
案12临证指南咳嗽
某十九舌白咳嗽，耳胀口干，此燥热上郁，肺气不宣使然，当用辛凉，宜薄滋味。
鲜荷叶连翘壳大杏仁白沙参滑石冬桑叶
按：中秋以前，夏之余热之气合秋之燥气，伤人肺卫，易发为温燥，治宜清轻宣透，清上焦燥热。桑杏汤为正法。此案方中用鲜荷叶c滑石清夏之余热暑热之气，合用连翘壳c大杏仁c冬桑叶辛凉宣肺透邪，沙参养阴润燥。燥热得去，津液自然得保，诸症自愈，当与桑杏汤参照细玩，自能得其中妙味。
案13临证指南风温
秦六三体虚血虚，风温上受，滋清不应，气分燥也，议清其上。
石膏甘草薄荷桑叶杏仁连翘
按：素人血亏之人，阴亦不足也。感受风热之邪最易化燥，滋清不应，说明温热之邪未清，阴液断难恢复，热伤阴液也。此案实为表里皆热，外邪不解，内传入肺，故当表里同治，故以薄荷c桑叶c连翘辛凉疏解风热，石膏清肺热，杏仁宣肺以止咳，俾温邪祛，津液自保。此治温燥之变法尔。
第三章叶天士治疗咳嗽经验探微
咳嗽是肺系疾病是一个常见症状，外感和内伤的多种病因，均可导致肺气失于宣发c肃降失常时，都能导致肺气上逆而引起咳嗽。
经云：肺为咳；说咳的病因时指出：“皮毛先受邪气”，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。指出咳嗽有外感和内伤不同病因。医学入门首先出现外感c内伤咳嗽的分类，对后世治疗咳嗽起到了很好的借鉴作用。
至于咳嗽的治疗，王纶明医杂著论咳嗽证治指出：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚c属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁；滋之，润之，敛之则治虚之法也”。强调治咳须分六淫七情及五脏相连，脾肺虚实。医宗必读申明咳嗽：“总其纲领，不外内伤外感而已”。进而指出，“大抵治表者，药不宜静，静则留连不藏，变生他病，故忌寒凉收敛，如五脏生成篇所谓肺欲辛是也；治内伤者，药不易动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，如宣明五气论辛走气，气病无多食辛是也”。然不可胶执。
叶氏治咳嗽用药经验提要：
叶氏治咳宗内经之理论，众采诸家所长，承仲景c河间c东垣c丹溪等学术经验，用方不拘一家之说，加上自己的创新，建立了一套十分完整的治疗方法。对于外感咳嗽，主张祛邪利肺，指出“但以搜逐上焦，勿令邪结”；治内伤咳嗽者，强调调整脏腑功能，从调护卫气入眼，十分注重脾胃状况和肺肾金水相生之理，对于肾胃阴虚者，叶氏创用“摄纳下焦早服，而纯甘清燥暮进，填实在下，清肃在上”，早服补肾丸药直大下焦，晚服补脾胃药，为咳嗽的治疗又开新法门。
大凡风寒犯肺，“治以辛温以疏散风寒宣通肺气”，喜用张仲景之桂枝汤加减。
凡风热犯肺，治宜“开其上焦”，用药“辛凉泄之，以肃其肺卫”，药用桑叶c薄荷c连翘c杏仁c浙贝母c通草c芦根c桔梗c甘草等味。
凡热邪壅肺，治“宜先清化上气有取微辛微苦之属”。常用桑叶c连翘c石膏c杏仁，郁金c栀子c瓜萎皮c炙甘草等为主治疗。
凡风温化燥，治“以辛甘凉理上燥，清络热”，常用桑叶c玉竹c沙参c杏仁c川贝c生甘草为主治疗。
凡暑热犯肺，治“以辛凉清润，不可发汗，以伤津液”，“当与微辛微凉，苦降淡渗，俾上焦蒙昧之邪下移出俯而后矣”叶桂常用竹叶，滑石c连翘c丝瓜叶c天花粉c杏仁c甘草等为主治疗。
凡湿热咳嗽，治“宜从开泄”，药用“轻苦微辛”，喜用芦根c滑石c薏苡仁c通草c天花粉c杏仁c绿豆衣为主治疗。
凡肺胃阴虚，“法当补养胃阴虚则补母之治也”，故常用麦冬c沙参c石斛c玉竹c茯苓c白扁豆c人参c粳米c甘草等为主治疗。
凡胆火犯肺治宜“清解木郁之火”，喜用丹皮c连翘c栀皮c薄荷梗c苦丁茶c菊花叶c杏仁c蒌皮等味。
凡肺脾两虚，“土旺生金，不必穷究其嗽。”治多从异功散或建中汤加味。
凡肾胃阴虚，叶氏创用“摄纳下焦早服，而纯甘清燥暮进，填实在下，清肃在上”，早服补肾丸药直大下焦，晚服补脾胃药。
凡肺肾双亏，阴不足者“当用摄纳肾阴滋养柔金”喜用都气丸加百合c阿胶c麦冬等味补益肺肾，纳气归元；阳虚为主者，常用肾气丸加沉香c紫河车，胡桃仁，人参c黄芪五味子等温肾纳气。
种种治法，构思巧妙，实堪效法。
下面选择有代表性的医案进行分析。
1风寒犯肺
案1寒伤卫阳，咳嗽
川桂枝杏仁薏仁炙草生姜大枣
方解：寒伤卫阳，言风寒外束肌表，侵袭肺卫，病以咳嗽为主证，但当伴有恶风c发热等表寒证，咳嗽其痰当清稀色白。治当辛温宣肺，化痰止咳。药用桂枝c生姜辛温解表，杏仁c薏苡仁降气化痰止咳；甘草既能化痰止咳，又能合生姜c大枣调护脾胃，调和营卫。
吴，劳力神疲，遇风则咳，此乃卫阳受伤，宜和经脉之气，勿用逐瘀攻伤之药。当归桂枝汤合玉屏风散。
按：河问六书咳嗽篇谓：“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳。”叶氏认为，外邪咳嗽的病因病机不外“易感客邪，肺卫虚耳”。风寒袭表，“新凉外束”“营虚卫薄”，“卫阳怫郁”或“卫阳失护”，产生咳嗽。其治疗“法宜和之，“治以辛温以疏散风寒宣通肺气。”大凡风寒外感初起，咳嗽形寒痰白清稀，或有恶寒发热，或有头痛，苔薄白一脉浮等，证属风寒犯肺证，治宜辛温宣肺法。
但用药辛温不易过温，过温则伤阴化燥，反伤肺气。因肺主宣降，故用药亦宜宣中有降。叶桂常用桂枝汤去芍药加杏仁c苏叶c薏苡仁等为主治疗。药用桂枝c生姜c茹c叶宣肺散寒辛温而不燥烈；杏仁c薏苡仁降气化痰止咳；甘草既能化痰止咳，又合生姜c大枣调护脾胃，调和营卫。诸药相伍，宣中有降，温而不燥。痰多者加茯苓c橘红痰稠者加玉竹c瓜蒌仁，口渴者加天花粉以生津止渴。
2风热犯肺
案2温邪外袭，咳嗽头胀，当清上焦。
杏仁桑皮桔梗象贝通草芦根
方解：风热之邪犯肺，证见咳嗽，或为呛咳，痰粘稠，咯痰不爽，或有咽痛，风热上犯清窍，故见头痛。治宜辛凉宣肺，化痰止咳。方用桑叶辛凉疏风解表，杏仁c桔梗一宣一降，肃肺化痰，象贝清热化痰。芦根c通草清泄肺气。全方清中有透透中寓清。
附：用薏仁止咳嗽的作用：苡仁所起之作用，大致有三：一为藉其淡渗之力，渗泄湿邪二为藉其滑利之性，引邪外出，三为藉其下降之功，协助降气。叶氏之学生在总结叶氏治疗伤暑之唼时说；“因予暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，苦降淡渗，俾上焦蒙昧之邪，下移出腑而后已”。不仅治暑咳用苡仁是此机理，凡用苡仁治外感咳嗽均同一机杼。
案3风热咳，经用不止
活
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