正文 第11节
温养，同石英收镇冲脉，兼以包固大气之散越，五味酸收，领其五液，枸杞温润，同沙苑之松灵入肝络”，析药至纤至细，明白晓畅。或以知柏六味去丹泽加龟板天冬c猪脊髓丸滋阴降火。并谓“若此治法，元海得以立基，冲阳不来犯上”。但“病是老伤，难以速行”，须“久进可得其益”。更需“调摄未暇缕悉也。”
六八，脉坚，形瘦久咳，失血有年，食物厌恶，夜寝不适，固以培本为要，所服七味八汤丸，乃肝肾阴引阳法，服之不效，此液亏不受桂附之刚，当温养摄纳其下，兼与益胃津以供肺。
晨服，熟地c苁蓉c杞子c五味c胡桃肉c牛膝c柏子仁c茯苓c蜜丸。
晚服，人参c麦冬c五味c炙草c茯苓c鲜莲子c山药
马四五，阅病原是肾虚嗽血，年分已久，肾病延传脾胃，遂食减腹膨，病是老劳，难以速功，行走喘促，元海无纳气之权，莫以清寒理嗽，急急收纳根蒂，久进可得其益。
人参c人乳粉c坎兲枸杞c沙苑c五味c茯苓c胡桃
钱，一阳初萌，血症即发，下焦真气久已失固，亡血後，饮食渐减，咳嗽则中引痛，冲气上逆，乃下损及中，最难痊愈，拟进摄纳方法下损及中。
人参c熟地c五味c茯神c川斛c紫衣胡桃，调入鲜河车胶
吴，诊脉细数，左垂尺泽，先天最素薄，真阴未充，当精通年岁，阴气早泄，使龙相刻燃，津液暗消，有虚怯根萌，药宜至静纯阴，保养尤为要旨。
知柏六味去丹泽，加龟甲天冬，猪脊髓丸。
第五章叶天士治疗失音经验浅探
失音系一个症状，凡是声音斯哑，甚则不能发声，是为失音。
关于失音，内经中指出有外感c内伤两种病同的情况，一是外感，如灵枢忧恚无言篇说：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开合不致，故无音”，素问气交变大论说“岁火不及，寒乃大行，民病暴瘖”。二是脏气内伤，素问宣明五气论篇说到：“五邪所乱搏邪则为瘖”。所谓不者，五脏之阴也。手少阴心脉上走喉咙系舌本，手太阴肺经之脉循喉咙，走太阴脾脉上行结于咽c连舌本c散舌下，足近代阴肝脉循喉咙之后，上入亢页颡而络入舌本，足少阴肾脉循喉咙系舌本，古皆主失音。景岳全书声癔对失音的辨证指出：“实者其病在标，因窍闭而而不瘖也；虚者其病在本，因内夺而瘖也。总之，前人经验说明，失音，其病因有内因外因之不同，因外因易治，因内伤者难疗。
叶天士治疗失音经验提要：
叶氏治疗失音多从外感c内伤入手，他说“金空则鸣，金实则无声，金破碎亦无声”。外感属实，为“金实无声”，感受外邪，阻塞肺窍，肺气壅塞，失于宣扬。内伤属虚，为“金碎不鸣”。多系久病体虚，肺燥津伤，或肺肾阴亏，精气耗损，咽喉c声道失于滋润，而致发音不利。对其治疗经验，华由云总结为：“有邪者，是肺家实也；无邪者，是久咳损肺。其治法，有寒者散寒，有火者清火，有风痰则祛风豁痰，若龙相上炎烁肺者，宜金水同治；若暴中之喑，全属少阴之虚，宜峻补肝肾，或稍兼痰火而治之，其用药总宜甘润，而不宜苦燥，斯得之矣”，可谓要言不繁。
叶氏临证指南辑录的治疗失音的案子共8个，其中外邪引起者4例，内伤引起者4例。
案例选评
吴三六，外冷内热，久逼失音，用两解法。麻杏甘膏汤。
方解：此案为风寒外束，邪热壅肺，故以麻杏石甘汤发表清里。
宋三十，先失音，继喉痹，是气分窒塞，微寒而热，水饮呛出，咯痰随出随阻，此仍在上痹，舌黄口渴，议与苦辛寒方。射干c麻黄c杏仁c生甘草c石膏c苡仁。
方解：此为痰热壅肺，肺气失宣，故以麻杏石甘汤清解肺热；加射干消肿利咽，薏仁止咳化痰。
范三一，气燥，喉痹失音，少阳木火犯上阻火烁喉。
生鸡子白c冬桑叶c丹皮c麦冬c生白扁豆壳
方解：此案为胆火上冲，灼伤肺金，故用桑叶c丹皮清少阳木火，生鸡子白c麦冬养阴润肺，白扁豆健中，培土以生金。
某，喉乾失音，一月未复，津液不上供，肺失清肃，右寸脉浮大。
枇杷叶一钱半c马兜铃八分c地骨皮一钱c桑皮八分c麦冬一钱c生甘草三分c桔梗六分c白粳米二钱
方解：，喉干失音，久经不愈，证属津伤肺燥，故用地骨皮c桑白皮骨寒清上焦燥热，麦冬养阴润肺，枇杷叶c马兜铃甘寒润肺，降气止咳，桔梗宣畅肺气，扁豆培土生金，甘草调合诸药。全方充份体现了叶氏治疗失音“其用药总宜甘润”学术思想。
某，血後音哑，便溏。
生扁豆c炒白芍c炙草c川斛c山药c饴糖c大枣。
方解：津血同源，血失津损，咽喉失养，故音哑，又见便溏，治宜健脾化阴。方用饴糖c大枣甘温扶中，生扁豆c山药健脾止泻，川斛甘寒养阴，炒白芍c炙甘草酸甘化阴。全方重在健脾固中，以培津血生化之源。
何，劳损，气喘失音，全属下元无力，真气不得上注，纷纷清热治肺，致食减便溏，改投热药，又是劫液，宜乎喉痛神疲矣，用补足三阴方法。
熟地c五味c炒山药c茯苓c芡实c建莲肉。
方解：此为下焦真阴亏损，脾气亏虚，治补足三阴法。方用熟地补肾阴，五味养肝阴，山药c茯苓补脾气，芡实c建莲肉益肾健脾，固涩止泻，全方无一开音之品，重在治病求本，实堪效法。
孙二一，久咳，失音喉痹。陈阿胶同煎二钱c生鸡子黄同煎一枚c炒麦冬一钱半c川斛三钱c甜北沙叁一钱半c炒生地二钱c生甘草三分c茯神一钱半。
方解：此肺肾阴虚之失音
五痹证治篡要
现代风湿病学包括病种较广，临床表现亦十分复杂，常给中医的辨证施治带来较大的困难。然能根据内经五痹进行临床辨证施治，则能篡其要也。现将五痹证治简介如下。
五痹之病名起源内经，即皮痹c肌痹c筋痹c脉别c骨痹。经历代医家的不断完善，其在病因病机c理c法c方c药其全，能掌握其证治，在临床治疗常见风湿病将十分有宜。
五痹概论
一c五痹病因：
1c内因是五痹发病的先决条件：“厥阴有余病阴痹少阴有余痹皮痹隐轸太阴有余病肉痹寒中阳明有余病骨痹身重少阳有余病筋痹胁满”。
2c外因风c寒c湿c热内侵是发病的必要因素：素问痹论云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。“所以痹者，各以其时重感其邪风寒湿气也五痹为何以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”。
3c禀赋不同决定其临床表现类型：素问痹论云：其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；病气胜，阳遭阴，故为痹热，其病多汗而濡者此逢湿甚也；阳气少，阴气盛，两其相感，其多汗而濡也”。其临床表现为寒痹c热痹多与体质因素有关，大凡阳虚者感邪后多演变为寒痹，阳气胜者感邪后多从热化表现为热痹。
二c五痹病机：
素问痹论云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“痹或痛c或不痛c或痛久者，或寒或热，或燥或湿，其何故也，痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者。病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。皮肤不营，故不仁”。“痹在于骨者则重，在脉者则血美国而不流，在于筋者则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。
“营气盛者则不仁，卫气虚则不用”。
总之五痹的发病多因风寒湿三气侵袭，导致血脉痹阻，经脉不畅是其病机关键，久痹不愈则多导至气血亏虚，肌肤c筋骨c经脉失养为其基本的病理变化。
三c五痹转归：
1感邪部位的不同决定病程的长短：
“其风气胜者，其人易已也”。
“痹，其时有死者，或通久者，或易已者，其何故也”其入脏者死，其留连筋骨间痛久，其留于皮肤间者易已”素问痹论。
外邪感邪性质与部位的不同，常决定其病的发展病程。
2c五痹不已，常发展为脏痹：
“五痹不已，复感于邪，内舍于脏”，形成心痹c肝痹c肺痹c肾痹c脾痹。其入脏者，预后差，“痹有死者其入脏者死”。
“内舍于五脏六府，何气使然也五脏皆有合，病久不去者，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；脉痹不已，复感于邪，内舍于心，肌痹不已，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”素问痹论。
五痹不已，可内传脏腑，引起脏腑病变。
四c五痹的临床基本表现：
1c皮痹：历代医家对皮痹描述的症状有：“在于皮则寒”c“血凝于肤者为痹”c“皮肤顽厚”c“皮肤无所知”c“遍身黑色，肌肤麻木，皮肤粗涩”c“搔之如皮肤隔衣”。其基本表现为：皮肤寒冷c肿胀c发黑c皮肤感觉迟顿c麻木。与现代医学之硬皮病c皮肌炎等临床表现相似。
皮痹不已，可内舍于肺，“肺痹者，烦满喘而呕”。系统性硬皮病累及于肺者，可发生肺广泛性纤维化及囊性病变，以致肺功能不全，出现功能不全，出现呼吸困难c胸膈胀满c喘促不已。与之相似。
2c肌痹：历代医家对肌痹描述的症状有：“肌肤尽痛”c“在于肉则不仁”c“四肢缓而不收持”c“体淫淫如鼠走其身上”c“汗出，四肢痿弱，皮肤麻木不仁，精神昏塞”。其临床主要表现为：肌肉疼痛c顽麻不仁c四肢痿软或手足不遂。与现代医学的多发性肌炎风湿性肌痛c皮肌炎相似。
肌痹不已，内舍于脾，“脾痹者，四肢懈堕，发咳呕汁，上为大塞”，与多发性肌炎c皮肌炎伴有咽喉或食管的肌肉病变相类似。
3c脉痹：历代医家对脉痹描述的症状有：“血凝而不流”c“令人痿黄”c“其脉左寸口结而不流行，或如断绝者是也”。与现代医学之动脉炎无脉症临床表现相似。
脉痹不已，内舍于心，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴是气而喘，干善噫，厥气上则恐”。与无脉症引起的急性心功能衰竭表现相似。
4c筋痹：历代医家对筋痹描述的症状有：“在于筋则屈不伸”c“筋挛节痛，不可以行”c“肝脉微涩为挛筋痹”c“筋挛缩，腰背不可伸c强直苦痛”c“脚手拘挛c伸动缩急”。其主要临床表现为：筋急挛痛，腰背强直，步履坚难。多与现代医学中的神经炎c肌炎c筋膜炎c腱鞘炎等病症相似。
筋痹不已，内舍于肝，“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便上为引怀”。
5c骨痹：历代医家对骨痹描述的症状有“骨重不可举c骨髓酸痛”c“挛节”c举节不用而疼c汗注烦心”，“卷肉缩筋，肘胁不得伸”c“在口脉沉而弱历节黄汗出”c“疼痛如掣”c“诸肢节肿痛c脚肿如脱”c“四肢挛急c关节肿痛”。与现代医学中风湿性关节炎c类风湿性关节炎c强直性脊柱炎c骨关节炎的临床表现相似。
骨痹不已，内舍于肾，“肾痹者善胀，尻以代踵，脊以代头”，与关节病后期，关节强直的临床表现相类似。
五痹证治篡要
1c皮痹：病位在皮，内应于肺，患者多为阳虚体质，复感风寒邪而发病，其基本表现为：皮肤寒冷c肿胀c发黑c皮肤感觉迟顿c麻木，治疗要点初发多表现为阳虚寒凝，治宜温肺散寒c活血通络；中期多表现为痰瘀痹阻，治宜化瘀祛痰尤其要祛皮里膜外之痰；后期多表现为气血亏虚或脾肾两虚，治宜扶正为主，佐以化瘀涤痰c祛瘀生新。
1卫阳不足风寒阻络
主证皮肤肿胀，颜色苍白，四肢不温，畏寒不适临床多表现为雷诺氏现象，项背不舒，常伴肌肉c关节疼痛，舌质淡苔薄白，脉弦紧。
治则温阳散寒，化瘀通络
方药阳和汤加减
麻黄10克桂枝10克细辛3克熟地10克当归15克
白芥子10克仙茅10克仙灵脾10克五加皮10克丝瓜络10克
2痰湿阻络
主证皮肤肿胀，紧胀变厚，按之较硬，皱纹消失，伴头身沉重，转侧不利，纳差，或大便不调，舌质淡，脉弦滑或沉缓。
治则化痰除湿，活血通络
方药外台茯苓饮加减
陈皮10克半夏10克茯苓10克当归15克地龙10克山甲10克川芎10克白吉利10克仙茅10克仙灵脾10克
3气虚血瘀
主证皮肤板硬，肌肉痿缩，肌肤甲错，皮色黑竭，伴目干c口干c形体消瘦，舌质瘦薄，或有瘀斑，苔少，脉沉细。
治则益气养血，化瘀生新
方药当归补血汤加减送服大黄蔗虫丸
黄芪15克当归10克丹参15克田三七3克冲阿胶10克烊化鹿角胶10烊化刺胃皮10克枸15克
大黄蔗虫丸3克，3次日。
4脾肾阳虚
主证皮肤发硬紧张，形如腊样，皮色黑褐，四肢不温，伴腰膝冷痛，足跟酸痛，肌肉痿缩，头晕耳鸣，纳谷不香，阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。
治则温补脾肾，活血化瘀
方药脾肾双补丸加减
黄芪15克党参15克当归15克白术10克陈皮6克仙茅10克仙灵脾10克熟地15克菟丝子15克白芥子10克山甲10克刺胃皮10克
2c肌痹：其病位在肌c皮，内应于肝，其临床主要表现为：肌肉疼痛c顽麻不仁c四肢痿软或手足不遂。其早期多实；为风c寒c湿c热侵犯经络，或为寒湿，或为湿热；中期多为虚实相兼，实者为瘀，虚者或为脾胃亏虚，或为肝肾不足；晚期多表现为脾胃气血亏虚或肝肾精血不足。早期治疗以祛邪为者，宜祛风c散寒c祛湿c清热佐以通络止通；中期宜攻补兼施，活血通脉配合补益气血或补益肝肾；晚期多以扶这为主，重在补益气血或补益肝肾c强筋壮骨。
1c寒湿痹阻
主证肌肉酸痛c肢体困重c肌肤麻木不仁c皮损暗红c四肢不温c肢体乏力c伴关节冷痛c形寒畏冷，阴雨天病情加重，舌质淡，苔白腻，脉沉细或濡缓。
治则祛湿散寒，通络止痛
方药桂枝附子汤加减
桂枝10克附子10克生姜9克甘草10克大枣10枚片姜黄10克木瓜10克蚕砂10克薏米20克
2c湿热痹阻
主证肌肉酸痛c肿胀c肢体困重c肌肤麻木不仁，身热不扬c汗出粘滞c脘痞不饥c食欲不振c大便不调，或伴关节红肿疼痛，小便黄，舌质红c苔黄腻，脉濡数。
治则清热利湿，通络止痛
方药宣痹汤加减
防己10克杏仁10克连翘10克滑石10克薏米30克半夏10克蚕砂10克赤小豆15克片姜黄10克木瓜10克
3热毒壅盛
主证肌肉疼痛c扪之不得c可见全身皮肤散在性红斑c眼睑和面部尤甚，伴高热口渴，心烦不安，大便秘c小便黄，舌质红，苔黄干，脉洪数。
治则清热凉血，化瘀止痛
方药白虎加桂枝汤加减
生石膏60克先煎知母15克粳米15克生甘草10克桂枝10克地龙15克生地20克丹皮10克赤芍15克水牛角120克先煎银花滕20克
4正虚邪实
主证肌肉酸软无力c四肢不温，伴腰膝冷痛，足跟酸痛，肌肉痿缩，头晕耳鸣，纳谷不香，阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。
方药脾肾双补丸加减黄芪
五痹证治概要2
2c肌痹：其病位在肌c皮，内应于肝，其临床主要表现为：肌肉疼痛c顽麻不仁c四肢痿软或手足不遂。其早期多实；为风c寒c湿c热侵犯经络，或为寒湿，或为湿热；中期多为虚实相兼，实者为瘀，虚者或为脾胃亏虚，或为肝肾不足；晚期多表现为脾胃气血亏虚或肝肾精血不足。早期治疗以祛邪为者，宜祛风c散寒c祛湿c清热佐以通络止通；中期宜攻补兼施，活血通脉配合补益气血或补益肝肾；晚期多以扶这为主，重在补益气血或补益肝肾c强筋壮骨。
1c寒湿痹阻
主证肌肉酸痛c肢体困重c肌肤麻木不仁c皮损暗红c四肢不温c肢体乏力c伴关节冷痛c形寒畏冷，阴雨天病情加重，舌质淡，苔白腻，脉沉细或濡缓。
治则祛湿散寒，通络止痛
方药桂枝附子汤加减
桂枝10克附子10克生姜9克甘草10克大枣10枚片姜黄10克木瓜10克蚕砂10克薏米20克
2c湿热痹阻
主证肌肉酸痛c肿胀c肢体困重c肌肤麻木不仁，身热不扬c汗出粘滞c脘痞不饥c食欲不振c大便不调，或伴关节红肿疼痛，小便黄，舌质红c苔黄腻，脉濡数。
治则清热利湿，通络止痛
方药宣痹汤加减
防己10克杏仁10克连翘10克滑石10克薏米30克半夏10克蚕砂10克赤小豆15克片姜黄10克木瓜10克
3热毒壅盛
主证肌肉疼痛c扪之不得c可见全身皮肤散在性红斑c眼睑和面部尤甚，伴高热口渴，心烦不安，大便秘c小便黄，舌质红，苔黄干，脉洪数。
治则清热凉血，
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六八，脉坚，形瘦久咳，失血有年，食物厌恶，夜寝不适，固以培本为要，所服七味八汤丸，乃肝肾阴引阳法，服之不效，此液亏不受桂附之刚，当温养摄纳其下，兼与益胃津以供肺。
晨服，熟地c苁蓉c杞子c五味c胡桃肉c牛膝c柏子仁c茯苓c蜜丸。
晚服，人参c麦冬c五味c炙草c茯苓c鲜莲子c山药
马四五，阅病原是肾虚嗽血，年分已久，肾病延传脾胃，遂食减腹膨，病是老劳，难以速功，行走喘促，元海无纳气之权，莫以清寒理嗽，急急收纳根蒂，久进可得其益。
人参c人乳粉c坎兲枸杞c沙苑c五味c茯苓c胡桃
钱，一阳初萌，血症即发，下焦真气久已失固，亡血後，饮食渐减，咳嗽则中引痛，冲气上逆，乃下损及中，最难痊愈，拟进摄纳方法下损及中。
人参c熟地c五味c茯神c川斛c紫衣胡桃，调入鲜河车胶
吴，诊脉细数，左垂尺泽，先天最素薄，真阴未充，当精通年岁，阴气早泄，使龙相刻燃，津液暗消，有虚怯根萌，药宜至静纯阴，保养尤为要旨。
知柏六味去丹泽，加龟甲天冬，猪脊髓丸。
第五章叶天士治疗失音经验浅探
失音系一个症状，凡是声音斯哑，甚则不能发声，是为失音。
关于失音，内经中指出有外感c内伤两种病同的情况，一是外感，如灵枢忧恚无言篇说：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开合不致，故无音”，素问气交变大论说“岁火不及，寒乃大行，民病暴瘖”。二是脏气内伤，素问宣明五气论篇说到：“五邪所乱搏邪则为瘖”。所谓不者，五脏之阴也。手少阴心脉上走喉咙系舌本，手太阴肺经之脉循喉咙，走太阴脾脉上行结于咽c连舌本c散舌下，足近代阴肝脉循喉咙之后，上入亢页颡而络入舌本，足少阴肾脉循喉咙系舌本，古皆主失音。景岳全书声癔对失音的辨证指出：“实者其病在标，因窍闭而而不瘖也；虚者其病在本，因内夺而瘖也。总之，前人经验说明，失音，其病因有内因外因之不同，因外因易治，因内伤者难疗。
叶天士治疗失音经验提要：
叶氏治疗失音多从外感c内伤入手，他说“金空则鸣，金实则无声，金破碎亦无声”。外感属实，为“金实无声”，感受外邪，阻塞肺窍，肺气壅塞，失于宣扬。内伤属虚，为“金碎不鸣”。多系久病体虚，肺燥津伤，或肺肾阴亏，精气耗损，咽喉c声道失于滋润，而致发音不利。对其治疗经验，华由云总结为：“有邪者，是肺家实也；无邪者，是久咳损肺。其治法，有寒者散寒，有火者清火，有风痰则祛风豁痰，若龙相上炎烁肺者，宜金水同治；若暴中之喑，全属少阴之虚，宜峻补肝肾，或稍兼痰火而治之，其用药总宜甘润，而不宜苦燥，斯得之矣”，可谓要言不繁。
叶氏临证指南辑录的治疗失音的案子共8个，其中外邪引起者4例，内伤引起者4例。
案例选评
吴三六，外冷内热，久逼失音，用两解法。麻杏甘膏汤。
方解：此案为风寒外束，邪热壅肺，故以麻杏石甘汤发表清里。
宋三十，先失音，继喉痹，是气分窒塞，微寒而热，水饮呛出，咯痰随出随阻，此仍在上痹，舌黄口渴，议与苦辛寒方。射干c麻黄c杏仁c生甘草c石膏c苡仁。
方解：此为痰热壅肺，肺气失宣，故以麻杏石甘汤清解肺热；加射干消肿利咽，薏仁止咳化痰。
范三一，气燥，喉痹失音，少阳木火犯上阻火烁喉。
生鸡子白c冬桑叶c丹皮c麦冬c生白扁豆壳
方解：此案为胆火上冲，灼伤肺金，故用桑叶c丹皮清少阳木火，生鸡子白c麦冬养阴润肺，白扁豆健中，培土以生金。
某，喉乾失音，一月未复，津液不上供，肺失清肃，右寸脉浮大。
枇杷叶一钱半c马兜铃八分c地骨皮一钱c桑皮八分c麦冬一钱c生甘草三分c桔梗六分c白粳米二钱
方解：，喉干失音，久经不愈，证属津伤肺燥，故用地骨皮c桑白皮骨寒清上焦燥热，麦冬养阴润肺，枇杷叶c马兜铃甘寒润肺，降气止咳，桔梗宣畅肺气，扁豆培土生金，甘草调合诸药。全方充份体现了叶氏治疗失音“其用药总宜甘润”学术思想。
某，血後音哑，便溏。
生扁豆c炒白芍c炙草c川斛c山药c饴糖c大枣。
方解：津血同源，血失津损，咽喉失养，故音哑，又见便溏，治宜健脾化阴。方用饴糖c大枣甘温扶中，生扁豆c山药健脾止泻，川斛甘寒养阴，炒白芍c炙甘草酸甘化阴。全方重在健脾固中，以培津血生化之源。
何，劳损，气喘失音，全属下元无力，真气不得上注，纷纷清热治肺，致食减便溏，改投热药，又是劫液，宜乎喉痛神疲矣，用补足三阴方法。
熟地c五味c炒山药c茯苓c芡实c建莲肉。
方解：此为下焦真阴亏损，脾气亏虚，治补足三阴法。方用熟地补肾阴，五味养肝阴，山药c茯苓补脾气，芡实c建莲肉益肾健脾，固涩止泻，全方无一开音之品，重在治病求本，实堪效法。
孙二一，久咳，失音喉痹。陈阿胶同煎二钱c生鸡子黄同煎一枚c炒麦冬一钱半c川斛三钱c甜北沙叁一钱半c炒生地二钱c生甘草三分c茯神一钱半。
方解：此肺肾阴虚之失音
五痹证治篡要
现代风湿病学包括病种较广，临床表现亦十分复杂，常给中医的辨证施治带来较大的困难。然能根据内经五痹进行临床辨证施治，则能篡其要也。现将五痹证治简介如下。
五痹之病名起源内经，即皮痹c肌痹c筋痹c脉别c骨痹。经历代医家的不断完善，其在病因病机c理c法c方c药其全，能掌握其证治，在临床治疗常见风湿病将十分有宜。
五痹概论
一c五痹病因：
1c内因是五痹发病的先决条件：“厥阴有余病阴痹少阴有余痹皮痹隐轸太阴有余病肉痹寒中阳明有余病骨痹身重少阳有余病筋痹胁满”。
2c外因风c寒c湿c热内侵是发病的必要因素：素问痹论云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。“所以痹者，各以其时重感其邪风寒湿气也五痹为何以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”。
3c禀赋不同决定其临床表现类型：素问痹论云：其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；病气胜，阳遭阴，故为痹热，其病多汗而濡者此逢湿甚也；阳气少，阴气盛，两其相感，其多汗而濡也”。其临床表现为寒痹c热痹多与体质因素有关，大凡阳虚者感邪后多演变为寒痹，阳气胜者感邪后多从热化表现为热痹。
二c五痹病机：
素问痹论云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“痹或痛c或不痛c或痛久者，或寒或热，或燥或湿，其何故也，痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者。病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。皮肤不营，故不仁”。“痹在于骨者则重，在脉者则血美国而不流，在于筋者则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。
“营气盛者则不仁，卫气虚则不用”。
总之五痹的发病多因风寒湿三气侵袭，导致血脉痹阻，经脉不畅是其病机关键，久痹不愈则多导至气血亏虚，肌肤c筋骨c经脉失养为其基本的病理变化。
三c五痹转归：
1感邪部位的不同决定病程的长短：
“其风气胜者，其人易已也”。
“痹，其时有死者，或通久者，或易已者，其何故也”其入脏者死，其留连筋骨间痛久，其留于皮肤间者易已”素问痹论。
外邪感邪性质与部位的不同，常决定其病的发展病程。
2c五痹不已，常发展为脏痹：
“五痹不已，复感于邪，内舍于脏”，形成心痹c肝痹c肺痹c肾痹c脾痹。其入脏者，预后差，“痹有死者其入脏者死”。
“内舍于五脏六府，何气使然也五脏皆有合，病久不去者，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；脉痹不已，复感于邪，内舍于心，肌痹不已，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”素问痹论。
五痹不已，可内传脏腑，引起脏腑病变。
四c五痹的临床基本表现：
1c皮痹：历代医家对皮痹描述的症状有：“在于皮则寒”c“血凝于肤者为痹”c“皮肤顽厚”c“皮肤无所知”c“遍身黑色，肌肤麻木，皮肤粗涩”c“搔之如皮肤隔衣”。其基本表现为：皮肤寒冷c肿胀c发黑c皮肤感觉迟顿c麻木。与现代医学之硬皮病c皮肌炎等临床表现相似。
皮痹不已，可内舍于肺，“肺痹者，烦满喘而呕”。系统性硬皮病累及于肺者，可发生肺广泛性纤维化及囊性病变，以致肺功能不全，出现功能不全，出现呼吸困难c胸膈胀满c喘促不已。与之相似。
2c肌痹：历代医家对肌痹描述的症状有：“肌肤尽痛”c“在于肉则不仁”c“四肢缓而不收持”c“体淫淫如鼠走其身上”c“汗出，四肢痿弱，皮肤麻木不仁，精神昏塞”。其临床主要表现为：肌肉疼痛c顽麻不仁c四肢痿软或手足不遂。与现代医学的多发性肌炎风湿性肌痛c皮肌炎相似。
肌痹不已，内舍于脾，“脾痹者，四肢懈堕，发咳呕汁，上为大塞”，与多发性肌炎c皮肌炎伴有咽喉或食管的肌肉病变相类似。
3c脉痹：历代医家对脉痹描述的症状有：“血凝而不流”c“令人痿黄”c“其脉左寸口结而不流行，或如断绝者是也”。与现代医学之动脉炎无脉症临床表现相似。
脉痹不已，内舍于心，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴是气而喘，干善噫，厥气上则恐”。与无脉症引起的急性心功能衰竭表现相似。
4c筋痹：历代医家对筋痹描述的症状有：“在于筋则屈不伸”c“筋挛节痛，不可以行”c“肝脉微涩为挛筋痹”c“筋挛缩，腰背不可伸c强直苦痛”c“脚手拘挛c伸动缩急”。其主要临床表现为：筋急挛痛，腰背强直，步履坚难。多与现代医学中的神经炎c肌炎c筋膜炎c腱鞘炎等病症相似。
筋痹不已，内舍于肝，“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便上为引怀”。
5c骨痹：历代医家对骨痹描述的症状有“骨重不可举c骨髓酸痛”c“挛节”c举节不用而疼c汗注烦心”，“卷肉缩筋，肘胁不得伸”c“在口脉沉而弱历节黄汗出”c“疼痛如掣”c“诸肢节肿痛c脚肿如脱”c“四肢挛急c关节肿痛”。与现代医学中风湿性关节炎c类风湿性关节炎c强直性脊柱炎c骨关节炎的临床表现相似。
骨痹不已，内舍于肾，“肾痹者善胀，尻以代踵，脊以代头”，与关节病后期，关节强直的临床表现相类似。
五痹证治篡要
1c皮痹：病位在皮，内应于肺，患者多为阳虚体质，复感风寒邪而发病，其基本表现为：皮肤寒冷c肿胀c发黑c皮肤感觉迟顿c麻木，治疗要点初发多表现为阳虚寒凝，治宜温肺散寒c活血通络；中期多表现为痰瘀痹阻，治宜化瘀祛痰尤其要祛皮里膜外之痰；后期多表现为气血亏虚或脾肾两虚，治宜扶正为主，佐以化瘀涤痰c祛瘀生新。
1卫阳不足风寒阻络
主证皮肤肿胀，颜色苍白，四肢不温，畏寒不适临床多表现为雷诺氏现象，项背不舒，常伴肌肉c关节疼痛，舌质淡苔薄白，脉弦紧。
治则温阳散寒，化瘀通络
方药阳和汤加减
麻黄10克桂枝10克细辛3克熟地10克当归15克
白芥子10克仙茅10克仙灵脾10克五加皮10克丝瓜络10克
2痰湿阻络
主证皮肤肿胀，紧胀变厚，按之较硬，皱纹消失，伴头身沉重，转侧不利，纳差，或大便不调，舌质淡，脉弦滑或沉缓。
治则化痰除湿，活血通络
方药外台茯苓饮加减
陈皮10克半夏10克茯苓10克当归15克地龙10克山甲10克川芎10克白吉利10克仙茅10克仙灵脾10克
3气虚血瘀
主证皮肤板硬，肌肉痿缩，肌肤甲错，皮色黑竭，伴目干c口干c形体消瘦，舌质瘦薄，或有瘀斑，苔少，脉沉细。
治则益气养血，化瘀生新
方药当归补血汤加减送服大黄蔗虫丸
黄芪15克当归10克丹参15克田三七3克冲阿胶10克烊化鹿角胶10烊化刺胃皮10克枸15克
大黄蔗虫丸3克，3次日。
4脾肾阳虚
主证皮肤发硬紧张，形如腊样，皮色黑褐，四肢不温，伴腰膝冷痛，足跟酸痛，肌肉痿缩，头晕耳鸣，纳谷不香，阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。
治则温补脾肾，活血化瘀
方药脾肾双补丸加减
黄芪15克党参15克当归15克白术10克陈皮6克仙茅10克仙灵脾10克熟地15克菟丝子15克白芥子10克山甲10克刺胃皮10克
2c肌痹：其病位在肌c皮，内应于肝，其临床主要表现为：肌肉疼痛c顽麻不仁c四肢痿软或手足不遂。其早期多实；为风c寒c湿c热侵犯经络，或为寒湿，或为湿热；中期多为虚实相兼，实者为瘀，虚者或为脾胃亏虚，或为肝肾不足；晚期多表现为脾胃气血亏虚或肝肾精血不足。早期治疗以祛邪为者，宜祛风c散寒c祛湿c清热佐以通络止通；中期宜攻补兼施，活血通脉配合补益气血或补益肝肾；晚期多以扶这为主，重在补益气血或补益肝肾c强筋壮骨。
1c寒湿痹阻
主证肌肉酸痛c肢体困重c肌肤麻木不仁c皮损暗红c四肢不温c肢体乏力c伴关节冷痛c形寒畏冷，阴雨天病情加重，舌质淡，苔白腻，脉沉细或濡缓。
治则祛湿散寒，通络止痛
方药桂枝附子汤加减
桂枝10克附子10克生姜9克甘草10克大枣10枚片姜黄10克木瓜10克蚕砂10克薏米20克
2c湿热痹阻
主证肌肉酸痛c肿胀c肢体困重c肌肤麻木不仁，身热不扬c汗出粘滞c脘痞不饥c食欲不振c大便不调，或伴关节红肿疼痛，小便黄，舌质红c苔黄腻，脉濡数。
治则清热利湿，通络止痛
方药宣痹汤加减
防己10克杏仁10克连翘10克滑石10克薏米30克半夏10克蚕砂10克赤小豆15克片姜黄10克木瓜10克
3热毒壅盛
主证肌肉疼痛c扪之不得c可见全身皮肤散在性红斑c眼睑和面部尤甚，伴高热口渴，心烦不安，大便秘c小便黄，舌质红，苔黄干，脉洪数。
治则清热凉血，化瘀止痛
方药白虎加桂枝汤加减
生石膏60克先煎知母15克粳米15克生甘草10克桂枝10克地龙15克生地20克丹皮10克赤芍15克水牛角120克先煎银花滕20克
4正虚邪实
主证肌肉酸软无力c四肢不温，伴腰膝冷痛，足跟酸痛，肌肉痿缩，头晕耳鸣，纳谷不香，阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。
方药脾肾双补丸加减黄芪
五痹证治概要2
2c肌痹：其病位在肌c皮，内应于肝，其临床主要表现为：肌肉疼痛c顽麻不仁c四肢痿软或手足不遂。其早期多实；为风c寒c湿c热侵犯经络，或为寒湿，或为湿热；中期多为虚实相兼，实者为瘀，虚者或为脾胃亏虚，或为肝肾不足；晚期多表现为脾胃气血亏虚或肝肾精血不足。早期治疗以祛邪为者，宜祛风c散寒c祛湿c清热佐以通络止通；中期宜攻补兼施，活血通脉配合补益气血或补益肝肾；晚期多以扶这为主，重在补益气血或补益肝肾c强筋壮骨。
1c寒湿痹阻
主证肌肉酸痛c肢体困重c肌肤麻木不仁c皮损暗红c四肢不温c肢体乏力c伴关节冷痛c形寒畏冷，阴雨天病情加重，舌质淡，苔白腻，脉沉细或濡缓。
治则祛湿散寒，通络止痛
方药桂枝附子汤加减
桂枝10克附子10克生姜9克甘草10克大枣10枚片姜黄10克木瓜10克蚕砂10克薏米20克
2c湿热痹阻
主证肌肉酸痛c肿胀c肢体困重c肌肤麻木不仁，身热不扬c汗出粘滞c脘痞不饥c食欲不振c大便不调，或伴关节红肿疼痛，小便黄，舌质红c苔黄腻，脉濡数。
治则清热利湿，通络止痛
方药宣痹汤加减
防己10克杏仁10克连翘10克滑石10克薏米30克半夏10克蚕砂10克赤小豆15克片姜黄10克木瓜10克
3热毒壅盛
主证肌肉疼痛c扪之不得c可见全身皮肤散在性红斑c眼睑和面部尤甚，伴高热口渴，心烦不安，大便秘c小便黄，舌质红，苔黄干，脉洪数。
治则清热凉血，
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