正文 第12节
化瘀止痛
方药白虎加桂枝汤加减
生石膏60克先煎知母15克粳米15克生甘草10克桂枝10克地龙15克生地20克丹皮10克赤芍15克水牛角120克先煎银花滕20克
4正虚邪实
主证肌肉酸软无力c四肢不温，伴腰膝冷痛，足跟酸痛，肌肉痿缩，头晕耳鸣，纳谷不香，阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。
方药脾肾双补丸加减
黄芪15克党参15克当归15克白术10克陈皮6克仙茅10克仙灵脾10克熟地15克菟丝子15克白芥子10克山甲10克鹿角胶10烊化冲
3c脉痹：病位在血脉，内应于心，其临床主要表现是脉搏减弱或消失，及相应不位出现供血不良的临床表现。活血化瘀通脉为不移之治法，结合辨证或参以散寒，或佐以剔痰，或辅以凉血解毒，新病以祛邪为要，久则气血亏虚，又当攻补并用，补益气血与化瘀通脉双管齐下。
1寒凝血瘀
主证脉搏消失或减弱，患肢肢端不温，形寒畏冷，肢体麻木冷痛，遇寒加重，舌质淡，苔白，脉沉细。
治则温经散寒，活血通脉
方药阳和汤加减
麻黄10克熟地20克鹿角胶10克桂枝10克田三七3克冲炮姜6克活血藤15克鸡血藤15克细辛3克白芥子10克
仙茅10克仙灵脾10克
2痰凝血瘀
主证脉搏减弱或消失，肢端疼痛，抬臂无力或行走不稳，伴肢体困重，脘痞少食，舌质淡胖，苔白腻。
治则化痰剔瘀，活血通脉
方药指迷茯苓丸加减
云茯苓10克风化硝10克冲白芥子10克枳壳10克半夏10克竹沥10克当归10克丹参10克鸡血藤15克活血藤15克
3热毒血瘀
主证脉搏减弱或消失，患肢皮色紫暗潮红相兼，扪之灼热，不得行走，伴全身发热，关节肿痛或有结节性红斑，口干，便秘，小便黄，舌红，苔黄或紫降，脉数。
治则清热解毒，化瘀通脉
方药四妙勇安加减
金银花30克银花藤15克玄参60克生地黄15克丹皮10克赤芍15克木通10克鸡血藤15克活血藤15克丹参20克郁金10克
4气血两虚
主证脉博减弱或消失，患肢麻木不仁，肌体消瘦，倦怠乏力，纳差，头晕心悸，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治则补气益血，化瘀通脉
方药黄芪桂枝五物汤加减
黄芪60克桂枝10克炒白芍15克生姜9克大枣10克小红参6克当归20克丹参15克鸡血藤15克活血藤15克
4筋痹：病位在筋膜c肌筋，内应于肝，筋急挛痛，腰背强直，步履坚难。初期多为寒湿或湿热外感，渐发展为痰瘀互结c血脉痹阻，终至肝肾亏虚，筋骨不健。早期治宜祛湿散寒或清热利湿，通络舒筋；中期治当化痰祛瘀，活血通脉；后期宜补益肝肾，强筋健骨。
1寒湿痹阻
主证关节拘挛，伸屈不利，肌肉酸痛，阴雨天加重，舌质淡，苔白腻，脉细或沉细。
治则
4筋痹：病位在筋膜c肌筋，内应于肝，筋急挛痛，腰背强直，步履坚难。初期多为寒湿或湿热外感，渐发展为痰瘀互结c血脉痹阻，终至肝肾亏虚，筋骨不健。早期治宜祛湿散寒或清热利湿，通络舒筋；中期治当化痰祛瘀，活血通脉；后期宜补益肝肾，强筋健骨。
1寒湿痹阻
主证关节拘挛，伸屈不利，肌肉酸痛，阴雨天加重，舌质淡，苔白腻，脉细或沉细。
治则散寒祛湿，舒筋通络
方药独活散加减
羌独活各10克川乌10克薏米30克木瓜10克蚕砂10克伸筋草10克桂枝10克片姜黄10克防风10克防己10克
2湿热阻络
主证关节拘挛，活动不利或沿经脉走向出现肌肉酸痛，活动加重，或关节红肿，伴头身困重，脘痞不饥，汗出粘滞，口苦，面色灰垢，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
方药四妙散加减
苍术10克黄柏10克牛膝15克蚕砂10克木瓜10克薏米30克土茯苓10克赤芍药30克甘草6克
3痰凝血瘀
主证肌筋痛疼痛多沿肌筋走向分布，活动则加重，常沿肌筋分布区域出现肌筋肿胀，压之可有碾发音。舌质暗或有瘀斑，脉沉涩。
治则化痰剔瘀，舒筋通络
方药方药龙虎丹加减
五灵脂10克白僵蚕10克乌梢蛇10克地龙10克白芥子10克桃仁10克黄芪10克云苓10克白术10克当归15克伸筋草15克
1肝肾亏虚
主证筋痹日久，反复发作，疼痛隐隐，筋屈不利，肌肉消痿，行走无力，伴腰酸膝软，头晕耳鸣，舌淡苔少，脉沉细无力。
治则补益肝肾，强筋健骨
方药大补元煎加减
人参6克熟地20克山药15克山萸肉15克枸己10克桑寄生15克杜仲10克怀牛膝30克当归10克丹参20克炙甘草10克
5骨痹：病位在骨与关节，内应于肾。主要临床表现有：骨重不可举c骨髓酸痛”c“挛节”c举节不用而疼c汗注烦心”，“卷肉缩筋，肘胁不得伸”c“寸口脉沉而弱历节黄汗出”c“疼痛如掣”c“诸肢节肿痛c脚肿如脱”c“四肢挛急c关节肿痛”，初期多为风寒湿热之邪外侵，中期主要表现为痰瘀互结，后期主要为肝肾亏虚，脉络痹阻。治疗初发以祛风除湿或清热利湿，通络止痛；中期以活血化瘀，剔痰通络；后期宜攻补兼施。
1寒湿痹阻
主证关节疼痛重着，遇寒尤甚，屈伸不利，或伴恶风汗出，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治则散寒祛湿，通络止痛
方药乌头汤加减
炙川草各乌6克炙麻黄10克川桂枝10克北细辛3克羌独活各10克当归10克防风10克片姜黄10克川牛膝10克蚕砂10克
2湿热痹阻
主证关节红肿热痛，夜间尤甚，扪之灼热，口苦，脘痞纳呆，舌红，苔黄腻，脉濡数。
治则清热利湿，通络止痛
方药宣痹汤加减
防己10克杏仁10克连翘10克滑石10克薏米30克半夏10克蚕砂10克赤小豆15克片姜黄10克木瓜10克
3痰瘀阻络
主证关节肿胀变形，屈伸不利，或痛难忍受，皮下可见小结节，舌质紫暗或舌下脉络瘀阻，苔白腻，脉弦滑。
治则活血化瘀，剔痰通络
方药龙虎丹加减
五灵脂10克白僵蚕10克乌梢蛇10克地龙10克白芥子10克桃仁10克黄芪10克云苓10克白术10克当归15克
4肾虚瘀阻
主证骨节肿大，僵直，难以屈伸，身体羸瘦，肌肉萎缩，步行艰难，腰酸膝软，甚则卧床不起，舌质淡，萄白，脉沉细弱。
治则补肾壮骨，搜痰剔瘀
方药朱氏益肾蠲痹丸加减
生熟地各10克炙蜂房10克炙别虫10克炙蜣螂10克炙全蝎6克炙僵蚕10克当归10克骨碎补10克仙灵脾10克鹿角胶10克冲鹿衔草10克
第十一讲说说一重症心衰患者抢救
兼谈一些反思
爱爱医的朋友中，铁杆的中医们开了个qq群，进行交流临床常见的问题，偶尔聊天的时候，我说了一起用中药抢救心衰的案例，有来自“中医交流论坛”的朋友将我聊天的内容发在网上，但那说的很简单，大家很难从中学到些什么。以前我们有很多成功的运用中医药为主治疗重度心衰的病例。今天是元旦节，在家中没多少事，就把这个病人的详细经过写出来，同时兼谈一谈自己的感想，给网友们提示一下在临床使用中医药常易犯的错误。只是给大家以借鉴，共同反省，共同提高临床技艺。此讲依旧按前十讲以笔代口的方法进行。
1中西医对照施治，辨证施治变成辨病施治
这病人是上个月7日入院的这病人是一个冠心病心衰的男性患者，80岁，因胸闷反复发作10年，心悸气促3年，伴咳嗽3天入院，入院时症见：胸闷气促，稍感头晕，咳嗽咯少量白痰，纳差，夜寐不安，舌质淡红，苔白腻，脉滑。查形体肥胖，半卧位，颈静脉充盈，桶状胸，右下肺可闻及湿性罗音，心界向左下扩大，心率85次每分钟，双下肢膝以下凹陷性水肿。心电图：stt改变，心脏彩超：lv60，rv20，39，ra43，ef39，fs154。主动脉辫中度返流，三c二尖瓣中度返流。
{q8zlt”zafr0这是当时时主管医生首次病志的摘要，对心脏超声有点了解的朋友一看就知道心功能很差，心脏也大。管这病人的医生是一个非常优秀的心血管专业毕业的研究生，已经我在我们心内科工作好多年，病人对他的评价也很高，西医学的非常好，于是，全套的西医很规范的都上去了。
l2;b}同时开了个中药方：这方是瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。爱爱医网,d&q一
归纳一下舌脉症，大家一起来分析一下以为这方如何爱爱医网k8fd{{一
胸闷气促，稍感头晕，双下肢膝以下凹陷性水肿，咳嗽咯少量白痰，纳差，夜寐不安，舌质淡红，苔白腻，脉滑。这病人综合起来看，应当是脾肾两虚，当健脾温肾，通阳化气利水，从水肿治可能更适合。
我们的医生为什么会开出一个瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮
入院时诊断为冠心病，于是这医生就开出了胸痹的方子来了
3bf\7tcr0也是我们大部分刚开始学中医最易犯的错误
为什么会犯这样的错误，这功劳要归功于我们的教学体制，也要归功于我们从事中医现代化教育的教授们
“冠心病胸痹心痛”，这就是众多教授们研究的，已在全国实施的国家标准中医临床诊疗术语中最突出的成就，这中西医病名对照的研究，早在上世纪20年代就有人做过，其实也不是什么新鲜的玩艺。但是这东西一旦由zhengfu颁布就更加加速了中医西化的进程，对于学习西医的人想了解中医可能有点帮助，但对于我们现在学习中医的年青人来说无疑是一种灾难，严重阻碍了他们中医辨证思维的形成。
其实中医的胸痹不能和西医的冠心病相等同等同了就离开了中医的辨证治疗，变成了西医的辨病治疗了把中医疾病名与西医对照进行临床用药是当今年青中医普遍存在的现象，这种现象的背后是导致中医临床疗效的下降，导致中医在民众心目中的地位，导致中医的消亡
2辨证定位不准，药相近疗效宵壤之别
vrt4lj9zh0大致上用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮这方加加减减一个月，本月的12日早上管床的医生告诉我说，这病人不行了。家属要求把同病房的人都转出去，以便患者去世的时候，家里的众多子女亲戚好在临终时为他送行。
ksqc
x2一0q,l4g}0我这主任可能做的不合格，呵呵，一般病人进来后在治疗方案上把下关后，除非病情危重，一般很放手，为啥，我很信任。爱爱医网8ka一dj,v,~&
现在不行了，那我就只好看病人了。
病人症见：半卧靠位，气促息微，额汗出，神志有点模糊，烦燥不安，面部浮肿，腹部肿大，下肢肿到腹股沟，按之凹陷不起，扪之双下肢不温，舌质胖大，边有齿痕，脉沉细结代。
体查：面肿，巩膜黄染，颈静脉充盈，背部听诊双下肺可闻及大量湿性罗音，前胸听诊，左中下肺可闻及干性罗音，心律不齐，可闻及频发的早搏心音，腹部移动性浊音阳性，肝肋下2指，肝颈静脉征阳性，双下肢重度水肿。
心电监护示大量室早，全天24小时尿量不足400。
这病人病情很重了，同时肝瘀血很重，肝功能损害，肺部感染，必须积极抢救。
法当益气回阳救逆c化气利水，拟定中药方如下：
红参10先煎制附片15生黄芪30云苓15白术15怀山药15山萸肉20薏米30桔梗10桂枝10怀牛膝10x2剂
还是我喜欢的全真一气汤加减，这方我是在临床上屡屡获效。
次日，病情无明显变化，请来了一位非常有名的西医心血管专家会诊。会诊的结果诊断大家不需我说，很清楚，只是将原来的静推速尿改成速尿加在100ns中缓慢静滴，以产生持久的利尿作用。另外在原使用的倍他乐克的基础上加慢心律控制室早，再就是建议每日静推西地兰其前一直在服地高辛025日，或间以推西地兰02，其他的硝普纳caceic抗感染用药等等不动。
,rjj3h2qxze7~fq0到第三天上午，心电监护显示这病人心率就只有不到50次了，并出现了1度房室传导阻滞，仍旧有大量的室性早搏，病人不进食了，腹泻水样便5次，水肢益甚。只诉提气不上中医说的气短，腹部胀满，有一点不象普通的重度心衰，病人必须半靠位，这病人则喜侧卧，只是枕稍高而矣，但病人无明显的畏寒表现，舌脉无明显变化，舌胖大，边有齿痕，脉细微结代。24小时小便量100
kbbj0病人心衰更重了，利尿剂没效，心率太慢，而且有房室传导阻滞，强心洋地黄类的药物也不好用了，加用多巴胺静滴，其它的西医是没什么好办法能弄了。医生c家属都没什么信心了
怎么办放弃还是继续抢救，当然不能放弃，停用慢心律，因其与倍他克同时使用二者都有很大的负性心力作用，倍他乐克减到625，但没有停用，为什么长期使用倍他乐克的病人不宜突然停用，突然停用易发生心脏骤停
其它的就要靠中医了，于是我组织中医会诊，请来了一讲中用桂枝加桂汤的那位教授。
zzv”zc5z2x0怎么开方，大家把自己的方子都开出来，然后再接着向下看，这样大家可能会更有收获。
有网友在聊天的时候说到：“西医应注意加重利尿剂与强调利用血管扩张剂,应用改善心肌代谢药如极化液及二磷酸果糖,维护电解质平衡,维生素b1”。但我告诉大家，基本都用到了，在这之前。病情没什么好转才发展到这步爱爱医网;hyhubr >
归纳以下脉证要点，患者气促不能平卧，无明显畏寒，不食c泻下水样便，腹大c腹部胀满，肢体水肿，舌胖大，边有齿痕，脉细微结代。
k}iqb0抛开西医的思维，患者并无典型的肾阳虚c心气虚的症候除结代脉外无心悸c心慌等症。更不符合肾阳虚，水饮内停，凌心射肺的表现，凌心射肺，除水肿外，必有典型的倚靠喘息气促，心悸心慌的症状是一个典型的脾气亏虚，水湿内停c兼有气机阻滞的证候临床上我们的思维常常被西医的或已经形成的个人经验束缚，不能做出正确的判断来。爱爱医网sf一f5brvzh
那教授说了一句，水肿，其标在肺，其本在肾，其治在脾，从脾胃入手，心气通于肾，佐入温肾之品，从脾胃入手。遂商定处方如下：
黄芪30白参10白术10云苓10砂仁5淮山药12薏米30巴戟天10仙茅10陈皮6炙甘草5苏梗10
”ce;g”
egnc9c0这病人我是牢牢的盯上了，为什么，中医看重病是最值得学习的地方，下午15：50服第一剂，21：40解第一次小便240，到次日8：00上班我再看病人，一共小便840。病人是精神好转，思食了，我就告诉病人，当天再进两剂。心电监护示室早消失，呈窦性心律，心率70次分钟。服药第二天到第三天24小时小便2800，第三个24小时小便2500，到第四个24小时后，腹胀消除了，下肿水肿尽消
jza一i”l8b,h0这儿有个插曲，那管床的医师，信西医不信中医，在教授会诊后，尽然擅自的将速尿停用了，而且未给任何的利尿剂，当然这病人除了硝普钠已用10余日继续在用外，也未给任何的强心剂我问为什么停用利尿剂，他说，你经常说中医治疗重度心衰有效，我就是要看看中医的疗效如何诸位你说说看，我们中医的队伍怎么了缺乏自信心啊
68sf~v
x”i0有这么多尿，按西医的观点，会丢失大量的钾c钠，电解质会失衡，那就查吧，检查的结果是钾c钠c氯c钙都正常，原来利尿引起的低钠c低氯都消失了我告诉诸位，在以前我们用
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方药白虎加桂枝汤加减
生石膏60克先煎知母15克粳米15克生甘草10克桂枝10克地龙15克生地20克丹皮10克赤芍15克水牛角120克先煎银花滕20克
4正虚邪实
主证肌肉酸软无力c四肢不温，伴腰膝冷痛，足跟酸痛，肌肉痿缩，头晕耳鸣，纳谷不香，阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。
方药脾肾双补丸加减
黄芪15克党参15克当归15克白术10克陈皮6克仙茅10克仙灵脾10克熟地15克菟丝子15克白芥子10克山甲10克鹿角胶10烊化冲
3c脉痹：病位在血脉，内应于心，其临床主要表现是脉搏减弱或消失，及相应不位出现供血不良的临床表现。活血化瘀通脉为不移之治法，结合辨证或参以散寒，或佐以剔痰，或辅以凉血解毒，新病以祛邪为要，久则气血亏虚，又当攻补并用，补益气血与化瘀通脉双管齐下。
1寒凝血瘀
主证脉搏消失或减弱，患肢肢端不温，形寒畏冷，肢体麻木冷痛，遇寒加重，舌质淡，苔白，脉沉细。
治则温经散寒，活血通脉
方药阳和汤加减
麻黄10克熟地20克鹿角胶10克桂枝10克田三七3克冲炮姜6克活血藤15克鸡血藤15克细辛3克白芥子10克
仙茅10克仙灵脾10克
2痰凝血瘀
主证脉搏减弱或消失，肢端疼痛，抬臂无力或行走不稳，伴肢体困重，脘痞少食，舌质淡胖，苔白腻。
治则化痰剔瘀，活血通脉
方药指迷茯苓丸加减
云茯苓10克风化硝10克冲白芥子10克枳壳10克半夏10克竹沥10克当归10克丹参10克鸡血藤15克活血藤15克
3热毒血瘀
主证脉搏减弱或消失，患肢皮色紫暗潮红相兼，扪之灼热，不得行走，伴全身发热，关节肿痛或有结节性红斑，口干，便秘，小便黄，舌红，苔黄或紫降，脉数。
治则清热解毒，化瘀通脉
方药四妙勇安加减
金银花30克银花藤15克玄参60克生地黄15克丹皮10克赤芍15克木通10克鸡血藤15克活血藤15克丹参20克郁金10克
4气血两虚
主证脉博减弱或消失，患肢麻木不仁，肌体消瘦，倦怠乏力，纳差，头晕心悸，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治则补气益血，化瘀通脉
方药黄芪桂枝五物汤加减
黄芪60克桂枝10克炒白芍15克生姜9克大枣10克小红参6克当归20克丹参15克鸡血藤15克活血藤15克
4筋痹：病位在筋膜c肌筋，内应于肝，筋急挛痛，腰背强直，步履坚难。初期多为寒湿或湿热外感，渐发展为痰瘀互结c血脉痹阻，终至肝肾亏虚，筋骨不健。早期治宜祛湿散寒或清热利湿，通络舒筋；中期治当化痰祛瘀，活血通脉；后期宜补益肝肾，强筋健骨。
1寒湿痹阻
主证关节拘挛，伸屈不利，肌肉酸痛，阴雨天加重，舌质淡，苔白腻，脉细或沉细。
治则
4筋痹：病位在筋膜c肌筋，内应于肝，筋急挛痛，腰背强直，步履坚难。初期多为寒湿或湿热外感，渐发展为痰瘀互结c血脉痹阻，终至肝肾亏虚，筋骨不健。早期治宜祛湿散寒或清热利湿，通络舒筋；中期治当化痰祛瘀，活血通脉；后期宜补益肝肾，强筋健骨。
1寒湿痹阻
主证关节拘挛，伸屈不利，肌肉酸痛，阴雨天加重，舌质淡，苔白腻，脉细或沉细。
治则散寒祛湿，舒筋通络
方药独活散加减
羌独活各10克川乌10克薏米30克木瓜10克蚕砂10克伸筋草10克桂枝10克片姜黄10克防风10克防己10克
2湿热阻络
主证关节拘挛，活动不利或沿经脉走向出现肌肉酸痛，活动加重，或关节红肿，伴头身困重，脘痞不饥，汗出粘滞，口苦，面色灰垢，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
方药四妙散加减
苍术10克黄柏10克牛膝15克蚕砂10克木瓜10克薏米30克土茯苓10克赤芍药30克甘草6克
3痰凝血瘀
主证肌筋痛疼痛多沿肌筋走向分布，活动则加重，常沿肌筋分布区域出现肌筋肿胀，压之可有碾发音。舌质暗或有瘀斑，脉沉涩。
治则化痰剔瘀，舒筋通络
方药方药龙虎丹加减
五灵脂10克白僵蚕10克乌梢蛇10克地龙10克白芥子10克桃仁10克黄芪10克云苓10克白术10克当归15克伸筋草15克
1肝肾亏虚
主证筋痹日久，反复发作，疼痛隐隐，筋屈不利，肌肉消痿，行走无力，伴腰酸膝软，头晕耳鸣，舌淡苔少，脉沉细无力。
治则补益肝肾，强筋健骨
方药大补元煎加减
人参6克熟地20克山药15克山萸肉15克枸己10克桑寄生15克杜仲10克怀牛膝30克当归10克丹参20克炙甘草10克
5骨痹：病位在骨与关节，内应于肾。主要临床表现有：骨重不可举c骨髓酸痛”c“挛节”c举节不用而疼c汗注烦心”，“卷肉缩筋，肘胁不得伸”c“寸口脉沉而弱历节黄汗出”c“疼痛如掣”c“诸肢节肿痛c脚肿如脱”c“四肢挛急c关节肿痛”，初期多为风寒湿热之邪外侵，中期主要表现为痰瘀互结，后期主要为肝肾亏虚，脉络痹阻。治疗初发以祛风除湿或清热利湿，通络止痛；中期以活血化瘀，剔痰通络；后期宜攻补兼施。
1寒湿痹阻
主证关节疼痛重着，遇寒尤甚，屈伸不利，或伴恶风汗出，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治则散寒祛湿，通络止痛
方药乌头汤加减
炙川草各乌6克炙麻黄10克川桂枝10克北细辛3克羌独活各10克当归10克防风10克片姜黄10克川牛膝10克蚕砂10克
2湿热痹阻
主证关节红肿热痛，夜间尤甚，扪之灼热，口苦，脘痞纳呆，舌红，苔黄腻，脉濡数。
治则清热利湿，通络止痛
方药宣痹汤加减
防己10克杏仁10克连翘10克滑石10克薏米30克半夏10克蚕砂10克赤小豆15克片姜黄10克木瓜10克
3痰瘀阻络
主证关节肿胀变形，屈伸不利，或痛难忍受，皮下可见小结节，舌质紫暗或舌下脉络瘀阻，苔白腻，脉弦滑。
治则活血化瘀，剔痰通络
方药龙虎丹加减
五灵脂10克白僵蚕10克乌梢蛇10克地龙10克白芥子10克桃仁10克黄芪10克云苓10克白术10克当归15克
4肾虚瘀阻
主证骨节肿大，僵直，难以屈伸，身体羸瘦，肌肉萎缩，步行艰难，腰酸膝软，甚则卧床不起，舌质淡，萄白，脉沉细弱。
治则补肾壮骨，搜痰剔瘀
方药朱氏益肾蠲痹丸加减
生熟地各10克炙蜂房10克炙别虫10克炙蜣螂10克炙全蝎6克炙僵蚕10克当归10克骨碎补10克仙灵脾10克鹿角胶10克冲鹿衔草10克
第十一讲说说一重症心衰患者抢救
兼谈一些反思
爱爱医的朋友中，铁杆的中医们开了个qq群，进行交流临床常见的问题，偶尔聊天的时候，我说了一起用中药抢救心衰的案例，有来自“中医交流论坛”的朋友将我聊天的内容发在网上，但那说的很简单，大家很难从中学到些什么。以前我们有很多成功的运用中医药为主治疗重度心衰的病例。今天是元旦节，在家中没多少事，就把这个病人的详细经过写出来，同时兼谈一谈自己的感想，给网友们提示一下在临床使用中医药常易犯的错误。只是给大家以借鉴，共同反省，共同提高临床技艺。此讲依旧按前十讲以笔代口的方法进行。
1中西医对照施治，辨证施治变成辨病施治
这病人是上个月7日入院的这病人是一个冠心病心衰的男性患者，80岁，因胸闷反复发作10年，心悸气促3年，伴咳嗽3天入院，入院时症见：胸闷气促，稍感头晕，咳嗽咯少量白痰，纳差，夜寐不安，舌质淡红，苔白腻，脉滑。查形体肥胖，半卧位，颈静脉充盈，桶状胸，右下肺可闻及湿性罗音，心界向左下扩大，心率85次每分钟，双下肢膝以下凹陷性水肿。心电图：stt改变，心脏彩超：lv60，rv20，39，ra43，ef39，fs154。主动脉辫中度返流，三c二尖瓣中度返流。
{q8zlt”zafr0这是当时时主管医生首次病志的摘要，对心脏超声有点了解的朋友一看就知道心功能很差，心脏也大。管这病人的医生是一个非常优秀的心血管专业毕业的研究生，已经我在我们心内科工作好多年，病人对他的评价也很高，西医学的非常好，于是，全套的西医很规范的都上去了。
l2;b}同时开了个中药方：这方是瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。爱爱医网,d&q一
归纳一下舌脉症，大家一起来分析一下以为这方如何爱爱医网k8fd{{一
胸闷气促，稍感头晕，双下肢膝以下凹陷性水肿，咳嗽咯少量白痰，纳差，夜寐不安，舌质淡红，苔白腻，脉滑。这病人综合起来看，应当是脾肾两虚，当健脾温肾，通阳化气利水，从水肿治可能更适合。
我们的医生为什么会开出一个瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮
入院时诊断为冠心病，于是这医生就开出了胸痹的方子来了
3bf\7tcr0也是我们大部分刚开始学中医最易犯的错误
为什么会犯这样的错误，这功劳要归功于我们的教学体制，也要归功于我们从事中医现代化教育的教授们
“冠心病胸痹心痛”，这就是众多教授们研究的，已在全国实施的国家标准中医临床诊疗术语中最突出的成就，这中西医病名对照的研究，早在上世纪20年代就有人做过，其实也不是什么新鲜的玩艺。但是这东西一旦由zhengfu颁布就更加加速了中医西化的进程，对于学习西医的人想了解中医可能有点帮助，但对于我们现在学习中医的年青人来说无疑是一种灾难，严重阻碍了他们中医辨证思维的形成。
其实中医的胸痹不能和西医的冠心病相等同等同了就离开了中医的辨证治疗，变成了西医的辨病治疗了把中医疾病名与西医对照进行临床用药是当今年青中医普遍存在的现象，这种现象的背后是导致中医临床疗效的下降，导致中医在民众心目中的地位，导致中医的消亡
2辨证定位不准，药相近疗效宵壤之别
vrt4lj9zh0大致上用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮这方加加减减一个月，本月的12日早上管床的医生告诉我说，这病人不行了。家属要求把同病房的人都转出去，以便患者去世的时候，家里的众多子女亲戚好在临终时为他送行。
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x2一0q,l4g}0我这主任可能做的不合格，呵呵，一般病人进来后在治疗方案上把下关后，除非病情危重，一般很放手，为啥，我很信任。爱爱医网8ka一dj,v,~&
现在不行了，那我就只好看病人了。
病人症见：半卧靠位，气促息微，额汗出，神志有点模糊，烦燥不安，面部浮肿，腹部肿大，下肢肿到腹股沟，按之凹陷不起，扪之双下肢不温，舌质胖大，边有齿痕，脉沉细结代。
体查：面肿，巩膜黄染，颈静脉充盈，背部听诊双下肺可闻及大量湿性罗音，前胸听诊，左中下肺可闻及干性罗音，心律不齐，可闻及频发的早搏心音，腹部移动性浊音阳性，肝肋下2指，肝颈静脉征阳性，双下肢重度水肿。
心电监护示大量室早，全天24小时尿量不足400。
这病人病情很重了，同时肝瘀血很重，肝功能损害，肺部感染，必须积极抢救。
法当益气回阳救逆c化气利水，拟定中药方如下：
红参10先煎制附片15生黄芪30云苓15白术15怀山药15山萸肉20薏米30桔梗10桂枝10怀牛膝10x2剂
还是我喜欢的全真一气汤加减，这方我是在临床上屡屡获效。
次日，病情无明显变化，请来了一位非常有名的西医心血管专家会诊。会诊的结果诊断大家不需我说，很清楚，只是将原来的静推速尿改成速尿加在100ns中缓慢静滴，以产生持久的利尿作用。另外在原使用的倍他乐克的基础上加慢心律控制室早，再就是建议每日静推西地兰其前一直在服地高辛025日，或间以推西地兰02，其他的硝普纳caceic抗感染用药等等不动。
,rjj3h2qxze7~fq0到第三天上午，心电监护显示这病人心率就只有不到50次了，并出现了1度房室传导阻滞，仍旧有大量的室性早搏，病人不进食了，腹泻水样便5次，水肢益甚。只诉提气不上中医说的气短，腹部胀满，有一点不象普通的重度心衰，病人必须半靠位，这病人则喜侧卧，只是枕稍高而矣，但病人无明显的畏寒表现，舌脉无明显变化，舌胖大，边有齿痕，脉细微结代。24小时小便量100
kbbj0病人心衰更重了，利尿剂没效，心率太慢，而且有房室传导阻滞，强心洋地黄类的药物也不好用了，加用多巴胺静滴，其它的西医是没什么好办法能弄了。医生c家属都没什么信心了
怎么办放弃还是继续抢救，当然不能放弃，停用慢心律，因其与倍他克同时使用二者都有很大的负性心力作用，倍他乐克减到625，但没有停用，为什么长期使用倍他乐克的病人不宜突然停用，突然停用易发生心脏骤停
其它的就要靠中医了，于是我组织中医会诊，请来了一讲中用桂枝加桂汤的那位教授。
zzv”zc5z2x0怎么开方，大家把自己的方子都开出来，然后再接着向下看，这样大家可能会更有收获。
有网友在聊天的时候说到：“西医应注意加重利尿剂与强调利用血管扩张剂,应用改善心肌代谢药如极化液及二磷酸果糖,维护电解质平衡,维生素b1”。但我告诉大家，基本都用到了，在这之前。病情没什么好转才发展到这步爱爱医网;hyhubr >
归纳以下脉证要点，患者气促不能平卧，无明显畏寒，不食c泻下水样便，腹大c腹部胀满，肢体水肿，舌胖大，边有齿痕，脉细微结代。
k}iqb0抛开西医的思维，患者并无典型的肾阳虚c心气虚的症候除结代脉外无心悸c心慌等症。更不符合肾阳虚，水饮内停，凌心射肺的表现，凌心射肺，除水肿外，必有典型的倚靠喘息气促，心悸心慌的症状是一个典型的脾气亏虚，水湿内停c兼有气机阻滞的证候临床上我们的思维常常被西医的或已经形成的个人经验束缚，不能做出正确的判断来。爱爱医网sf一f5brvzh
那教授说了一句，水肿，其标在肺，其本在肾，其治在脾，从脾胃入手，心气通于肾，佐入温肾之品，从脾胃入手。遂商定处方如下：
黄芪30白参10白术10云苓10砂仁5淮山药12薏米30巴戟天10仙茅10陈皮6炙甘草5苏梗10
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egnc9c0这病人我是牢牢的盯上了，为什么，中医看重病是最值得学习的地方，下午15：50服第一剂，21：40解第一次小便240，到次日8：00上班我再看病人，一共小便840。病人是精神好转，思食了，我就告诉病人，当天再进两剂。心电监护示室早消失，呈窦性心律，心率70次分钟。服药第二天到第三天24小时小便2800，第三个24小时小便2500，到第四个24小时后，腹胀消除了，下肿水肿尽消
jza一i”l8b,h0这儿有个插曲，那管床的医师，信西医不信中医，在教授会诊后，尽然擅自的将速尿停用了，而且未给任何的利尿剂，当然这病人除了硝普钠已用10余日继续在用外，也未给任何的强心剂我问为什么停用利尿剂，他说，你经常说中医治疗重度心衰有效，我就是要看看中医的疗效如何诸位你说说看，我们中医的队伍怎么了缺乏自信心啊
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x”i0有这么多尿，按西医的观点，会丢失大量的钾c钠，电解质会失衡，那就查吧，检查的结果是钾c钠c氯c钙都正常，原来利尿引起的低钠c低氯都消失了我告诉诸位，在以前我们用
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