正文 第14节

  人的阴虚症状不显了，病咳白色泡沫痰，舌质淡红，苔薄白，脉沉细痰饮伏肺的症状突出了，金匮说了“病痰饮者，当以温药和之”，桂枝c云苓c薏米其实为苓桂术甘汤之变方，叶天士常这么用。二是使用激素治疗已久的病，撤激素最易出现阳虚变证，此个人经验，治未病也。三是有怀膝为佐，能引火下行，用桂枝对口腔溃疡谅无大害，此系配伍技巧。

  从第6剂开始，于是就25周的向下减。服方5剂，病人口腔溃疡继有好转，咳痰明显减少，病人出现畏寒征象，撤激素出现的阳虚变证。

  于是在上方的基础上加用仙茅c仙灵脾各10克温阳，守方再进。

  为什么不选用附片c肉桂呢仙茅c仙灵脾一则这二味药物可以温补下焦肾阳治疗阳虚，二则对于免疫性疾病可以起到激素类药物相近的效果，但并没有激素类药物的副作用，对于患有免疫系统疾患的病人，这二味是非常适合的温阳药物但要注意的是使用中药的现代研究成果不能脱离中医的基础理论指导，如果单纯以西医的理论来指导中药的运用，那中药便不是中药了。

  前面我说了一句话：肺与皮毛相表里，此方主要在治肺，肺气宣畅了，不仅可以喘平咳止，而且皮毛c粘膜气血输布就会正常，类天疱疮的症状自然就会得到缓解，此正所以治病必求于本也。

  中医药的疗效有时候是很出乎人的意料之外的，如不亲眼所见，有时很难相信，我想爱爱的朋友们只要敢于实践，也会取得好疗效。问题在于要掌握好辨证，不仅如此，还要对中药的性味归经谙熟于胸，只有那样才能选药精当，随手应效。

  这几个病案，都是患者拒绝继续使用西药的时候，被逼出来的中药疗效，我为什么写这么几个病案，目的还是在于希望大家能在诊余用心研究传统中医药知识，时下很多从事中医药的工作人员实际上是“挂狗头，卖羊肉”，几乎变成了西医的附庸，很时尚的托词是中西医结合治疗，但是使用中药的时候，他们认真辨证了吗，可能大部分的人只是随便的开上一个“大路方”，什么叫做“大路方”，就是按照西医的理论或者所谓的现代中药研究成果凑出几味药，全然没有中医的辨证思维，最后临床多年所得出的结果就是“中医不科学”，“疗效不可靠”是中医药无效吗，如果真能认真的反思一下，或许得出的结论是没学好中医也就会理解为什么了流行这么一句话中医院就是西药治疗加上一副中药

  第十三讲中医的理论能指导临床吗

  2006年，网上闹的很凶，自张功耀之流提出告别中医，于是乎，反对者拯而呼之，欲置张氏于死地。支持者亦不少，所言也并非全无道理

  很多中医学者书文捍卫中医，说实话，除了说说“中医发展史”的辉煌，中医为五千年中华民族的繁衍兴旺做出的巨大贡献之外，好的反击文章并不多。

  张氏之说不能全怪张氏，中医废存之争本是一场闹剧，张氏欲借“告别中医”名扬天下，为什么张氏敢找这么个阶梯扬名客观上说是因为真正掌握中医的人正在减少。有官方统计说现在全国从事中医的人共有30万，明显少于建国初期57万人，不仅如此，30万中医工作者中真正掌握中医辨证施治者只有110，也就是说只有3万真正的中医中医的市场正在缩小，中医的疗效正在下降，中医现在和“大熊猫”一个样，靠国家政策保护才得以生存，大熊猫是什么啊一种临灭绝的动物，中医之命运如此，就不怪张氏敢于发难了

  张氏之流“告别中医”理由之一是中医的理论不能指导临床，十个医生看一个病人，弄出十个证来，看出十个方来，所以中医不科学。这也不能怪张氏，张氏虽说他自己研究中医30年，但从其言论来看，他连中医的门都没看到但是张氏之说在中医界也大有人在，他们也说中医理论不能指导临床为什么，就是因为他们在临床上运用中医药一直不能取得好疗,为什么啊，因为他们虽然在我们队伍中，但只要你一考他，他们同样对中医没什么很深的理解不能正确地说出常用中药的功效c背不出常用的归脾汤c补中益气汤的人大有人在

  中医的理论科学吗能指导临床诊治疾病吗

  这个问题有很多文章从不同角度出发在理论上回答过，我就不说了，我说说几个病案，大家自己分析，我是学内科的，但这几个病案都不是内科病人，我就是按照中医基本理论进行辨证取效的

  1暴盲按书推测症状，病人以为切脉如神

  这个病人是我小学同学的父亲，当时60余岁，我们住在同一个村里。那年大概3月份，我回老家看望慈母，到家的当晚，我的同学便搀着他那用一根木棍探路的父亲来到我家，我那同学眼含着泪对我说，她的父亲20天前突然看不见了，让我给想想办法。

  呵呵这可是给我出了个难题，我不是学眼科的，对于眼科疾病可以说是一窍不通。于是我就说我是内科医生，眼科我不懂啊。你怎么不带他去县医院看看西医眼科呢

  我那同学就哭了，说看了半个多月，花了很多钱，一点效果都没有，你给开点中药试试吧，你们在大医院见的病人多，见识多，总能想点办法吧要不以后怎么照顾他啊，不能老关在家里不出门吧是啊，大山里到处是沟壑，出门不安全

  是啊，病人抱着希望来找我，我怎么也不能让病人一点希望都看不到吧，于是我就问，起病时候的情况，他父亲说，起病发了3天高热，接下来两眼就看不到了。就伸出手来，其他什么也不说了。呵呵农村的人看中医都这样，不会说很多，就让你切脉，切完了让你说出他的症状考你本事啊

  说实话，我对脉学的研究并不深，也达不到切脉就知病的水平。中医书上说的好“望而知之为之圣，闻而知之为之神，问而知之为之巧，切而知之为之工”，但在老百姓的心目中可不这样，只有通过切脉看出病因的医生才是好中医

  这下我可要考考爱友们怎么看这病人了，可能有人会说，病人什么也不说，那就没办法进行辨证了呵呵想一想，看看我是怎么看的

  其实这病人已经给我们提供了一个很重要的信息，发热之后两目失明，肝窍于目，其病因为热，所以其失明的原因可能有2种情况，一是肝火上冲，二是热病伤肝阴，两目失养这可都是中基上有的。怎么辨别呢

  我让病人伸出舌头来，让我看看，舌红，苔黄。细细体会其脉象，六脉弦而不柔，我的第一个推论出来了当属实证，肝火上冲

  于是我就开口问他了，我说你口苦吗答曰“口苦”，便秘吗答曰“便秘”，口干吗答曰“口干”，喜欢喝冷水吗答曰“喜欢”。

  她的女儿在一边就说：你拿切脉都能拿出我父亲的病来，你一定有办法

  是我切脉弄清的症状吗说实话，不是，我的切脉水平没那么高，我就是整合了病人起病病因c结合舌苔c按照中医理论推论，再以脉象印证断定他是肝火上冲于目，把中诊上的肝经实火症状一个一个地问到。你说中医的理论能指导临床吗

  用什么方治疗我想大家都应该会想到了龙胆泻肝汤清泻肝经实火，加谷精草c密蒙花c木贼草清热明目，另加大黄通便泻火，去木通c泽泻加以防利水伤阴。让其女儿随时把病情变化电话告诉我。病人服方5剂，就有就光感，便畅，去大黄，10剂弃木杖，20剂两目恢复正常。

  有趣的是2年后我再探母，回家后，她女儿告诉我，第2年春，其父视力再度下降，以原方再服10剂症除。

  这病人其后目疾未在发，依旧健在，回老家的时候我常去看看他，出门在外，回乡的时候总要看看村里的老人。

  爱友们能根据中医基本理论告诉为什么第2年春病人又出现在视力下降吗

  2顽固湿疹用药似离常规，其实不离辨证

  这病人是皮肤科的病人，大家可能会问，怎么会找到你这内科医生看，说起这个病人，很有意思。

  某年夏季，我还在急诊负责的时候。一天，120给我们送来一个女病人，40岁，陪同来的是她单位的同事。进来以后，患者的同事就告诉我们医生，说她有冠心病，经常上班发心衰，半小时前又发了，出气不盈，请我们快点想办法

  于是我就和内科当班的医生一起去看这病人，这病人平卧在抢救床上，呼吸稍促，精神很紧张，牙咬着半边下嘴唇，口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音清晰，心率不快，律齐，无瓣膜杂音。于是问病人，主要感到怎么不适，病人不答，用手掰开其嘴，患者就说，心悸，胸闷，出气不盈，气欲脱。须臾，牙又咬住半边下嘴唇不能言语，再掰开其嘴，又能说话，接下来又咬着半边下嘴唇，反复如此。很快，护士做完12导床边心电图，结果是12导联完全正常，心衰c心绞痛均不象，呵呵我就怀疑是癔病了，挺有味10安定什么都缓解了

  患者的丈夫得到消息很快就赶来了，患者在输液留观，我就把他叫到我的办公室了解具体的发病情况。他说，近两年，病者老是发心慌心悸，胸闷，白天发，但在夜间发的更多，在某医科大学看门诊多次，一直诊断为冠心病c心绞痛，c肠溶阿斯匹林c地奥心血康常年服用没停过，但夜间发胸闷次数依旧没减少。我就问做过冠脉造影没有，他说没有，我就问每次发作的时候都和这次一样吗他说都这样。我又问是发作的时候去看的心内吗，他说看病都是在不发作的时候。呵呵搞心内的人，可能会怀疑这冠心病的帽子可能不太成立了

  他的丈夫接下来告诉我，他夫人患皮肤病12年，在全国很多地方看过，也看过很多名家，都确诊为湿疹，但就是看不好，常年吃药，家里为了看好她的湿疹连房子都卖了，希望收费给以优惠。正说着的时候，一个护士进来向我汇报他夫人病情观察情况，听他这么说，就多了一句嘴，说我们主任中药开的非常好，你可以请他为你夫人看看病。

  这病人就是这么让我这内科医生为她诊治皮肤科的疾病的。检查患者，腕c肘屈面c胸腹c腰背c双下肢c尤其是小腿很多地方，有大量的搔痕，小丘疹c水泡c渗出夹杂，很多部位皮肤增厚粗糙，呈苔癣样变，脱屑，色素沉着的地方皮肤呈黑暗色。虽在炎热夏季，扪之四肢冰冷，长衣长裤，问之畏寒否，患者说，不能吹一点风，再问二便正常。视其舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力。

  这皮肤病有12年，我可不敢随意的开方，让患者家属取来其诊皮肤病的病历，好家伙，厚厚几本，我是慢慢的研究，什么清热燥湿c祛风胜湿c养血祛风c燥湿止痒常用的治疗湿疹的方法是应有尽有，其中有不乏大家手笔，按病家的说法是100元c50元的号子没少挂唯独没有温阳散寒祛湿一类的方药，呵呵看到这句话，大家就可能明白了我的诊断辨证思路了。

  病机十九条中有这么一句话，说“诸痛痒疮，皆属于心”，为什么这病人在患湿疹多年后出现反复发作的心悸胸闷的症状，而基本的检查未发阳性的结果呢那是因为湿邪客于肌肤，日久不解，侵淫血脉，内归于心而致心气c心阳受损，故心悸c胸闷c发则有气欲脱之感结合患者虽在炎热夏季，扪之四肢冰冷，畏寒，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力，当属典型的阳虚寒湿群淫肌肤，治当以温阳散寒c和血祛风c燥湿止痒。遂开一方如下：

  制附片10桂枝10黄芪30党参15当归15细辛3苍术10防风10云苓15土茯苓30白藓皮10地肤子10蝉退5炙甘草15

  这方子实际上照顾了两个方面，一是心之阳气亏虚，二是湿邪侵淫。方用制附片温阳，桂枝c细辛通心脉以散寒，黄芪c党参益心气，当归和血，苍术c防风c云苓c土茯苓c白藓皮c地肤子c蝉退祛风胜湿止痒。

  患者服方5剂，心悸c胸闷就停止了发作，皮肤瘙痒c渗出明显好转，于是乎病人及其家属就来了信心，服方10剂复诊时候就问我说西药可以停不我说试着停停看吧，要是心悸c胸闷再发你就再用。遂将上方去细辛c桂枝，加鹿角霜15克，增强其温补元阳，周身阳气皆根于肾也嘱其继服10剂

  四诊的时候，患者皮肤的丘疹c水泡c渗出，基本控制，皮肤也不怎么痒了，抗心绞病的药物停用10余天，心悸c胸闷未发作1次。遂将上方去鹿角霜，加仙茅c仙灵脾各10，为什么加这二味，在前一讲新稿再续中已经说到，在此就不重复了。

  患者前后共服药50付，12年顽疾得以痊愈，很有味的是，原来色素沉着的黑色皮肤渐以变浅，几近正常色泽。这病人这些年给我介绍过很多看中医的病人，我常常问起她，那些病号告诉我说她现在很好，皮肤病未在发。

  你说中医的理论能指导临床吗我的体会是一个字：“能”为什么这病人就是根据中医的基本理论进行辨证施治获效的1个典型病例，不知爱爱医的中医铁杆们以为如何

  第十四讲一起来会诊

  病窦c阿斯综合症中医药辨治

  有句话这么说“中国80的财富握在20人手中”，也就是说80的人并不富裕，依旧没有多少的余款，当他们生了一个需要花费很高治疗费的疾病时，无力支付，生死便只好由命了。

  今天就说这样一个病例，她是前讲那顽固性湿疹病人的母亲，年78岁。

  这病人目前正在我的手中诊治，我把他的病历资料发出来，大家和我一起处方用药，为什么这样做，呵呵前面，大家都是被动的看我写的东西，那样可能收获不大，只有极积参与思考c讨论，再和我的诊疗处方思路进行比较，才能真正达到共同进步的目的。这病人刚看完第2诊，其最后的疗效并不清楚，一边讨论，一边观察病人的临床疗效，可能是学习中医最好的办法

  希望喜爱中医的朋友踊跃发言，我将选其代表性的观点c精妙的诊治思路加以评述，同时也把我的处方思路剖解给大家，并把临床疗效如实的写出来。我想疗效并不是最重要的，重要的是通过讨论大家一起进步。

  患者的病历资料保存的很好，2002年3月29日天到南协和的湘雅医院就诊，其门诊病历记载“去年始出现心悸，胸闷，活动后稍有气短，无心前区疼痛，未看过病。既往经常有头昏c间有头痛，小便失禁”。这是她在该院住院的出院小结：

  入院时间：2002329出院时间200245

  住院诊断：1c病态窦房结综合症

  2c冠心病阿斯综合症

  晕厥2天入院。

  患者3月28日及29日两次晕厥，每次持续数分钟，遂收住入院，入院查：p40次分，bp10575hg，双肺呼吸音清，无啰音，心率40次分，率齐，腹平软。入院后予心电监护，发现心率在4045次分及7085次分，两种状态交替。前者心电图表现为房早未下传，q－t间期延长。考虑病态窦房结综合症。后者为房早下传。经湘雅医院孙明教授会诊笔者注：孙明教授系湖南湘雅医院心内科教授，全国著名的心血管专家，建议用起搏器。家属及患者因经济问题不愿用此法，只能用药物治疗，予“硝苯吡啶”及氨茶碱。

  硝苯吡啶:10x100＃

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  或20tid

  长效氨茶碱：01x36＃

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  ：05x100＃

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  苯妥英钠片：01x100＃

  sig:：01tid

  中药煎服：

  红参6g枳实10g麦冬15g首乌10g

  五味子15g生地10g葛根15g郁金10g

  枸杞10g薤白10g茵陈10g川芎10g

  熟附子先煎30n10g

  患者家里很穷，安不起起搏器，这就是中国老百姓的悲哀只好以药物进行治疗，大家知道，能增快心率的口服西药只有氨茶碱c硝苯吡啶，前者长期服用有明显的胃肠道反应，后者其实是降血压的药物，其增快心率其实为该药的副作用，西药没什么药物，只好利用该药的副作用来治疗心率过缓了，而临床疗效并不肯定。

  很有意思的是，湘雅医院的心内医生竟然给这病人开出了一个中药方来。现在网上都在争论中医是否科学，但就我所知，湘雅心内的医生在抢救顽固性心衰的病人时，就常用中药。孙明教授不仅是西医的权威，同时对中医也颇有研究，他指导的博士c博士后大多从事中医药治疗心衰的研究。这病人当时属什么证，不得而知了，尽管服药后疗效不理想，但足可以说明不是每个西医的专家都认为中医不科学所以啊，学中医的人要得起自己

  这病人2007年1月18日来就诊，患者的儿背着其母到心内的医生办公室找我，时患者精神极差c不能平卧c气短不足以息，声低息微，面色苍白。经了解其在湘雅出院后，晕厥是常年间断反复发作，发作多的时候就用氨茶碱，但病情不能控制。这病人到了2006年11月26日开始，病情明显加重，每天晕厥至少发作12次，到了12月后，每天下午c夜晚晕厥都要发作45次，同时伴有抽搐，每次持续数分钟，发时小便失禁。患者诉发时感心悸，有气要脱之感。此次病情加重服用氨茶碱不能耐受已停后一直恶心c呕吐不欲食。

  这老人的命真大，反复的发阿斯综合症，竟然能活到现在没出意外

  查：bp12080hg神清，精神差，双侧颈静脉不充，右下肺可闻及少量湿性啰音。心率70次分，律不齐，未听及瓣膜杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。

  这病人发作随时都有死亡的可能，于是我和劝她住院安装起搏器，患者拒绝，什么原因啊，穷啊只要求使用中药，没钱心电图都拒绝检查

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