正文 第15节
一诊所有的基本情况都写出来了，请爱好中医的朋友们发表看法，看看中药如何辨证施治，请围绕以下几点：
1请归纳出中医四诊获得的主要证候。
2如何分析病因病机。
3立法及方药。
接着向下写：
首先让我们来归纳一下四诊获得的主要资料：
晕厥是常年间断反复发作，每天下午c夜晚晕厥发作45次，同时伴有抽搐，每次持续数分钟，发时小便失禁。发时感心悸，有气要脱之感。精神极差c不能平卧c气短不足以息，声低息微，面色苍白。双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。
这个病人大家诊断的不错，是厥证，这是肯定的，但大家多认为是心肾阳虚，可以说基本上思路已相差不远了。现在我先公布我的处方，然后慢慢地和大家剖析思路，我的处方是：
白参10g生黄芪60g升麻3g柴胡5g
桔梗10g知母6g山萸肉30g怀山药15g
3剂
对张锡纯衷中参西录阅览过的人可能一眼就能看出这方系出自该书的升陷汤化裁而成。
升陷汤适用于大气下陷证。气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，脉沉迟微弱，或叁伍不调。
从升陷汤的适应证，大家可能会辨断出我将该病人的证候辨证为大气下陷证了
首先我们来了解一下，什么是大气下陷证大气也就是宗气。张锡纯在衷中参西录中说：“胸中大气，一名宗气，内经谓其积于心中，以贯心脉，而行呼吸。盖心肺均在膈上，原在大气包举之内，是以心血之循环无力，肺气之呼吸，皆大气主之”。
那么大气下陷有什么辨证要点呢首先要明白大气宗气以贯心脉，而行呼吸，是以其病位在心c肺。认真学习衷中参西录，可以总结出该方辨证要点有：1宗气贯心脉，宗气下陷，无力推动心脉以运血，故发则心悸c心气有欲脱之感c脉叁伍不调。2行呼吸，宗气虚，无力辅肺以行呼吸，故气短不足以息，病人努力呼吸感气犹难上达。3气虚的一般见证。4胸中宗气下坠，固摄无力，常有小便失禁。5舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。
擅辨证者，必擅抓主证，那么这病人的主证是什么呢简要是罗列一下：晕厥c伴有抽搐，发时感心悸，有气要脱之感，小便失禁，气短不足以息，声低息微，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。
不难看出该病人其实就是一个非常典型大气下陷证，所以就用了张锡纯的升陷汤
这大气下陷证理论，我们内科学c中基里都没讲到但是确实在临床上非常有指导价值我常用该方治疗心衰c汗证c喘证，随手取效
关于大气下陷证，我就简介这么多，有兴趣的朋友不妨去研究一下张氏著作
提两点问题，请爱好中医的朋友，认真的思考：
1中气下陷证病位在哪其临床辨证要点是什么
2大气下陷证和气脱证有什么不同
3方中升麻c柴胡为什么用量很小
有人会问道少斋主人，别光说理论，你这方用下去了，怎么样啊
现在我给大家说说这病人服药后的疗效。
患者服药的第2天，其子电话告诉我说，第1剂下午3时服下，晚8时发作1次晕厥，其诱因是看见其女发癔证，紧张而诱发，但持续时间很短。该夜未在发作，精神明显好转，呕止思食。3剂完，其子电话告诉我说，除第1剂当天发作1次后未再发。仅头晕，仍乏力。嘱其再进5剂。
1月26日患者在其子也陪同下自行步入病房，还记得第1次是怎么进病房找我看病的吗
下面是1月26日二诊资料。请大家继续思考，看看该怎么转方。
2诊：2007－1－26
bp12070hg,心率72次分。服上药第2剂始，精神好转，未再发晕厥c抽搐，仅头晕，胸闷c气短，动则加剧，阵发心悸四肢不温，舌质淡红，苔染黄色腻，脉沉细代。
免费给患者做了个心电图：很规律的室上性早搏呈二联律，心室率72次分。大家不要小看了这规律的早搏，如果没有这早搏，心室长时间不收缩射血，无疑脑缺血缺氧，这阿斯综合症想阻止其发作是不可能的。
开方就留给大家了。下面分析一下一诊我为什么不认为是中气下陷或者是心肾阳虚。
一诊有朋友认为是心肾阳虚，也有人认为水湿痰浊为患，呵呵都没差多远，但是啊，中医的辨证还是要精确到位，首先我们看看，心肾阳虚要俱备的一些症状，既然是定位在心c肾两脏，且为阳虚，那么，其应有的症状是心的症状肾的症状阳削弱的症状，根据诊断学的描述可以这么去看：心悸c心慌c失眠c多梦心经最常见的症状腰膝酸软c头晕耳鸣c遗精盗汗肾经最常见的症状四肢不温c形寒怕冷，有朋友会问，这双下肢水肿也是肾经的症状，但从中医角度说c肺c脾c肾三脏功能失调均可出现，所以其不具有辨证的特定性。同时啊，这病人一直在用心痛定，钙离子拮抗剂最易引起下肢水肿了有经验的朋友知道。
再看看患者的症状组成发时感心悸c晕厥心经气促不能平卧c气短不足以息肺经发时小便失禁c有气要脱之感，精神极差c面色苍白c舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代气虚气脱的症状。通过这么一分析，大家不难以理解，其病位定为在心c肺，其病机为气虚气陷，心肺气均虚陷，责之什么气啊，当然是宗气了，宗气司呼吸以贯心脉嘛
或有人要问病人有恶心c呕吐的症状，呵呵那是什么症状啊，是药症，非病症，是氨茶碱的毒付作用，停其药，症状可自行缓解。临床上要注意学会区别和抓主症以及舍症。
通过以上分析。不难看出，如果定性为心肾阳虚可能难以成立。
那又为什么不是中气下陷证呢，中气下陷，病位主要在中焦脾胃，其临床辨证要点是脾气虚和内脏下垂的表现，脘腹坠胀或肛门坠重甚至脱肛，气少乏力，肢体倦怠，声低懒言，虽有气虚的表现，但少有心c肺二经的症状，其下陷多表现为脏器的脱垂，而大气下陷多为病人有气脱之感c小便失禁等症状，所以该病人不能定为中气下陷。
或问升陷汤系补中益气汤化载而来，这话说的对，这是张锡纯从补中益气汤中受到了启发，把补中益气汤中治疗中焦的药物白术c陈皮等去掉，加上桔梗一味，这一味之加是关键，桔药载诸药上行，就补司心肺的大气宗气了。这正是我们要学习的精微之处
为什么一诊方在升陷汤中加参c山药c山萸肉呢我们先来复习一下宗气的形成，宗气的中焦的水谷之气自然界的清气，所以用白参c山药健中州，使中焦水谷之气化源足，宗气才能生成有源为什么用山萸，山萸肉有固脱奇功，这在衷中参西录中有详论，大家不妨去学习一下
公布二诊方：
白参10g生黄芪60g升麻3g柴胡5g
桔梗10g知母6g山萸肉30g怀山药15g
葛根15仙茅6仙灵脾10丹参20
x5剂
再继续：
这二诊方在一诊的基础上加用了仙茅c仙灵脾，为什么“心气通于肾”,二诊患者头晕，胸闷c气短，动则加剧，阵发心悸，四肢不温，舌质淡红，苔黄染苔腻，脉沉细代。其四肢不温说明阳气亦亏，故加仙茅c仙灵脾温补肾阳以助心火，盖“心气通于肾”也，心阳有赖于元阳的温助。为什么加葛根，我们前面说过，大气宗气的形成系中焦水谷气加自然界的清气所组成，葛根能升津，注意这儿所说的升津和使用升麻c柴胡所说的升清不同，这儿“津”指的是中焦化生的水谷精微之气。把中焦的水谷之气上升到上焦有助于宗气的形成。宗气亏虚不能助心脉以运血，故用丹参活血以通心脉。
2月1日三诊：患者诉四肢冷，难以忍受，气短明显好转，未发晕厥，心悸未再发，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。疏方如下：
白参5g生黄芪30g升麻3g柴胡5g
桔梗10g知母6g山萸肉30g怀山药15g
当归20桂枝10炒白芍10细辛3
苦参15仙茅6仙灵脾10x5剂
仍以升补大气为主，同时合用当归四逆汤温阳通脉，为什么加苦参现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用。
2月3日四诊：服上方两剂，患者心悸再加重，患者家属电话告诉我，我让患者复诊，弃未服之药。刻诊四肢明显温暖，舌脉无明显变化。虽未发晕厥，但心电图出现了频发插入性早搏，尽管现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用，但从中医的解度说，苦参性寒与心阳不足之人不宜，此为败笔。可见用现代方法研究的中医成果，如果使用时违背中医的理论，是不能取得临床疗效的希望同道们从中吸取教训随疏方如下：
白参10g生黄芪60g升麻3g柴胡5g
桔梗10g知母6g山萸肉30g怀山药15g
患者服此方后，心悸气短明显改善，到昨日电话随访一直未发晕厥，生活基本可以自理。等患者复诊时，我再重新予以心电图检查，等有空的时候我把这病人的心电图都发上来，用药前后的，让大家自己看看中药的神奇之处
远期的疗效，尚须进一步跟踪。
这个病例就写到这儿。很忙，不和大家做进一步的讨论了。
第十五讲从病例谈“随证施治”
“随证施治”从入手学中医，老师们在课堂上都这么和我们说，但在临床上并不易做到，首先是我们现在中医的成长环境所致，从上临床开始，我们就生活在处处都是西医西药中医院中，于是乎，“随证施治”就被抛到脑后去了，因为这种环境处处都是西医的“病”在左右着我们。开起中药来处处都从西医的“病”出发，连起码的中医辨证都难以掌握，要做到“随证施治”谈何容易
在谈“随证施治”四字以前，我们有必要复习一下什么是证什么是证呢我们在教材中学习的证的概念并不正确在大学里我们接受的证的概念是“证候是疾病的外候”c“疾病的临床表现总和”，或者说“病是概括疾病全过程的本质，证是反映疾病某一阶段的本质”。更高明一点的说法是“证候包括了疾病某一阶段的病因c病理c病位”等等。
中医的证真是这么一回事吗我可以告诉大家，这是从50年代开始发生的证的概念的变化，50年代70年代在中医编写教材中，中医的教授们内心希望为中西医能够找到一个结合点，找到一个纽带把中西医联系起来，以希将来有利于中西医结合而产生出来的一个概念。其结果适得其反，无形中把中医的“证”自我从属于西医的“病”学生们接受这种教育，无意中便形成“中医的辨证施治便只能以西医的病为前题”的思想。
有人会问道少斋主人，你说了半天，那到底什么是中医的证呢证是中医认识疾病和治疗疾病的出发点。在第八讲中我说过，证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇c寒热不均c升降失调c开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息。
不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。伤寒论中还有大量药物致病变症的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。
&证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如外感温热篇指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其“以养正气来复”就行了。
等等
总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据信息。
我建议大家认真的学习一下陆广莘教授的中医学之道，那本书会让我们对中医学的认识提高很多，你也会明白中医的“证”到底是什么我很赞同陆教授的看法，“中医辨证施治的‵证′是中医学的逻辑，中医学的养生及治病必求于本便是从这里出发”
高明的中医很会把握疾病不同阶段的证候，也是说很会把握患者自稳态失衡的信息做到“随证施治”，也就是说会根据患者失衡的信息，随时调整治疗角度，调整用药，从而获得临床最佳用药效果
下面大家和我一起来看一个病例的治疗经过，希望大家通过对该病人的治疗过程中的“随证施治”了解，对中医的这一概念有个初步的印象。为了使大家易于理解，根据每个阶段病情不同分段进行讲述。
1久泻不止顽疾，证属脾虚湿阻，健脾固涩收效
这是一个女性患者，年43岁，2006年12月21日来我科住院的病人，该患者来我院住院前在湘雅医院诊治月余，也是就说在11月20日左右发病，起病的证状是腹痛c腹泻粘液脓血便，在湘雅医院行纤维肠镜检查，确诊为结肠炎。予“柳氮磺吡啶”等治疗，同时使用了很多抗生素，没取得明显疗效，患者入院前1周病情明显的加重，每日腹泻血水样大便10余次，胃脘疼痛，不思饮食。既往有血管神经性头痛病史。其表姐系我院的一个医生，说西医不行，你还是到我们中医院来中西医结合治疗吧，这病人就是这样来我们科住院的。
进来的时候，这病人腹痛c胃痛，泻血水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，按她自己说的是病了一个多月，瘦了20多斤。不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，声低气短舌质淡，苔薄白，脉沉细。查：腹软，胃脘压痛，左下腹压痛。
21日入院管床的医生在柳氮磺吡啶基础给予“加替沙星”抗炎治疗，同时给予补液补能，该患者真命苦，加替沙星胃肠道反应特重，很快出现恶心呕吐。
22日遂改用“庆大霉素”，“头孢吡胺”静滴。肠镜检查结果示：溃疡性结肠炎。
22日，我省中医师带徒在我科考试，来自全省的中医名家汇集我科，在挑选病例时我有意识的安排了该患者作为一师徒的诊治对象，目的是什么，我想看看名家们是怎么辨证用方的想从当中“偷”学点名家的经验，呵呵
当时，有一位我非常尊重的中西医名家作为监考官也到了我们科，她对消化系疾病的中西医治疗非常有经验，于是乎我就请她也看看这个病人
于是她建议在原治疗的基础上加用中药灌肠c中药内服治疗。
开出方如下：
内服方：
党参15淮山药15c当归10黄精20槐花15地榆20
葛根20地锦30白及15三七粉6甘草10x7剂
灌肠方：
红藤20地锦50槐花15三七6白及15地榆20
青黛6x7剂
浓煎取汁150，每晚保留灌肠1小时。
大家从这方的组成，可以看出，那教授认为患者系气阴两虚，湿热内蕴的证型了，所以方用党参c淮山药c黄精益气养阴；槐花c地榆c地锦c葛根清热祛湿；白及生肌，当归和血c三七粉化瘀，此3味共同使用以助进结肠局部的溃疡愈合，西医出身的中西医名家用中药方总有使用中医药现代研究成果的痕迹在内。
说实话，对这教授的用方在内心我有不同的看法。其分岐主要在证的断定上，后面我会慢慢的分析。我把处方交给管床的医师，那管床的医师，当着那教授的面就问“主任，是不是就用这方”，呵呵回答当然是肯定了，“不失人情”嘛况且大名家开的方就真的是疗效不好，患者也只能怪病重了。
24日我再查看这病人，患者病情无明显变化，我告诉管床的医师，注意补液和电解质平衡，同时加强营养支持治疗，每天静滴点复方氨基酸。抗生素全部停用。为什么要停这病人多类抗生素用了一个月，根本没效，再用也无益，二重感染c菌群失调跟着就会来。
有实习的同学问：老师这行吗我说为什么不行，我们用中药啊。
29日那教授开的药方用完，管床大夫再请我看病人，病情无明显好转，依旧左下腹痛c胃痛，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，声低懒言，不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
胃镜检查结果：疣状胃炎，慢性糜烂性胃炎。
精神极差，声低懒言，不思饮食，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，为典型的脾胃气虚，湿邪内阻，一派虚象。或问有湿热内阻吗我的看法是无，若为湿热内蕴之腹泻，必大便秽臭，肛门灼热。脾虚湿阻，常用的方子就是参苓白术散了。遂开方如下：
党参15炙黄芪30白术20云苓15扁豆10陈皮10炒谷麦芽各10煅瓦楞15生地10赤石脂包先煎15炙甘草10x3剂
方用党参c炙黄芪c炒谷麦芽益气健脾，佐以白术c云苓c扁豆健脾祛湿，陈皮理气止痛，煅瓦楞敛酸止痛，赤石脂收敛固涩止泻，久泻必伤阴，佐入生地养阴，炙甘草调合诸药。对于久泻纯虚的患者来说，赤石脂是一味非常有效的药物，此系个人经验。方中黄芪和云苓配伍是用于脾虚湿阻泄泻的最常用药对，希望大家能掌握运用。
同时予以洛赛克20，日1次；吉胃乐20g，日2次。
有人可能会问道少斋主人，为什么要用这两味，患者胃镜检查结果示疣状胃炎c慢性糜烂性胃炎，对于抑制胃酸来说，中药没有质子泵阻断剂效优，中西各有所长，择其善者而用之。爱爱医网一jj2syj3~1y
告诉患者家属，中药以传统方法自熬，说实话，现在的进口煎药机熬出来的中药效果硬是差了很多。
服方3剂后，患者腹泻明显减少，日
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1请归纳出中医四诊获得的主要证候。
2如何分析病因病机。
3立法及方药。
接着向下写：
首先让我们来归纳一下四诊获得的主要资料：
晕厥是常年间断反复发作，每天下午c夜晚晕厥发作45次，同时伴有抽搐，每次持续数分钟，发时小便失禁。发时感心悸，有气要脱之感。精神极差c不能平卧c气短不足以息，声低息微，面色苍白。双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。
这个病人大家诊断的不错，是厥证，这是肯定的，但大家多认为是心肾阳虚，可以说基本上思路已相差不远了。现在我先公布我的处方，然后慢慢地和大家剖析思路，我的处方是：
白参10g生黄芪60g升麻3g柴胡5g
桔梗10g知母6g山萸肉30g怀山药15g
3剂
对张锡纯衷中参西录阅览过的人可能一眼就能看出这方系出自该书的升陷汤化裁而成。
升陷汤适用于大气下陷证。气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，脉沉迟微弱，或叁伍不调。
从升陷汤的适应证，大家可能会辨断出我将该病人的证候辨证为大气下陷证了
首先我们来了解一下，什么是大气下陷证大气也就是宗气。张锡纯在衷中参西录中说：“胸中大气，一名宗气，内经谓其积于心中，以贯心脉，而行呼吸。盖心肺均在膈上，原在大气包举之内，是以心血之循环无力，肺气之呼吸，皆大气主之”。
那么大气下陷有什么辨证要点呢首先要明白大气宗气以贯心脉，而行呼吸，是以其病位在心c肺。认真学习衷中参西录，可以总结出该方辨证要点有：1宗气贯心脉，宗气下陷，无力推动心脉以运血，故发则心悸c心气有欲脱之感c脉叁伍不调。2行呼吸，宗气虚，无力辅肺以行呼吸，故气短不足以息，病人努力呼吸感气犹难上达。3气虚的一般见证。4胸中宗气下坠，固摄无力，常有小便失禁。5舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。
擅辨证者，必擅抓主证，那么这病人的主证是什么呢简要是罗列一下：晕厥c伴有抽搐，发时感心悸，有气要脱之感，小便失禁，气短不足以息，声低息微，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。
不难看出该病人其实就是一个非常典型大气下陷证，所以就用了张锡纯的升陷汤
这大气下陷证理论，我们内科学c中基里都没讲到但是确实在临床上非常有指导价值我常用该方治疗心衰c汗证c喘证，随手取效
关于大气下陷证，我就简介这么多，有兴趣的朋友不妨去研究一下张氏著作
提两点问题，请爱好中医的朋友，认真的思考：
1中气下陷证病位在哪其临床辨证要点是什么
2大气下陷证和气脱证有什么不同
3方中升麻c柴胡为什么用量很小
有人会问道少斋主人，别光说理论，你这方用下去了，怎么样啊
现在我给大家说说这病人服药后的疗效。
患者服药的第2天，其子电话告诉我说，第1剂下午3时服下，晚8时发作1次晕厥，其诱因是看见其女发癔证，紧张而诱发，但持续时间很短。该夜未在发作，精神明显好转，呕止思食。3剂完，其子电话告诉我说，除第1剂当天发作1次后未再发。仅头晕，仍乏力。嘱其再进5剂。
1月26日患者在其子也陪同下自行步入病房，还记得第1次是怎么进病房找我看病的吗
下面是1月26日二诊资料。请大家继续思考，看看该怎么转方。
2诊：2007－1－26
bp12070hg,心率72次分。服上药第2剂始，精神好转，未再发晕厥c抽搐，仅头晕，胸闷c气短，动则加剧，阵发心悸四肢不温，舌质淡红，苔染黄色腻，脉沉细代。
免费给患者做了个心电图：很规律的室上性早搏呈二联律，心室率72次分。大家不要小看了这规律的早搏，如果没有这早搏，心室长时间不收缩射血，无疑脑缺血缺氧，这阿斯综合症想阻止其发作是不可能的。
开方就留给大家了。下面分析一下一诊我为什么不认为是中气下陷或者是心肾阳虚。
一诊有朋友认为是心肾阳虚，也有人认为水湿痰浊为患，呵呵都没差多远，但是啊，中医的辨证还是要精确到位，首先我们看看，心肾阳虚要俱备的一些症状，既然是定位在心c肾两脏，且为阳虚，那么，其应有的症状是心的症状肾的症状阳削弱的症状，根据诊断学的描述可以这么去看：心悸c心慌c失眠c多梦心经最常见的症状腰膝酸软c头晕耳鸣c遗精盗汗肾经最常见的症状四肢不温c形寒怕冷，有朋友会问，这双下肢水肿也是肾经的症状，但从中医角度说c肺c脾c肾三脏功能失调均可出现，所以其不具有辨证的特定性。同时啊，这病人一直在用心痛定，钙离子拮抗剂最易引起下肢水肿了有经验的朋友知道。
再看看患者的症状组成发时感心悸c晕厥心经气促不能平卧c气短不足以息肺经发时小便失禁c有气要脱之感，精神极差c面色苍白c舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代气虚气脱的症状。通过这么一分析，大家不难以理解，其病位定为在心c肺，其病机为气虚气陷，心肺气均虚陷，责之什么气啊，当然是宗气了，宗气司呼吸以贯心脉嘛
或有人要问病人有恶心c呕吐的症状，呵呵那是什么症状啊，是药症，非病症，是氨茶碱的毒付作用，停其药，症状可自行缓解。临床上要注意学会区别和抓主症以及舍症。
通过以上分析。不难看出，如果定性为心肾阳虚可能难以成立。
那又为什么不是中气下陷证呢，中气下陷，病位主要在中焦脾胃，其临床辨证要点是脾气虚和内脏下垂的表现，脘腹坠胀或肛门坠重甚至脱肛，气少乏力，肢体倦怠，声低懒言，虽有气虚的表现，但少有心c肺二经的症状，其下陷多表现为脏器的脱垂，而大气下陷多为病人有气脱之感c小便失禁等症状，所以该病人不能定为中气下陷。
或问升陷汤系补中益气汤化载而来，这话说的对，这是张锡纯从补中益气汤中受到了启发，把补中益气汤中治疗中焦的药物白术c陈皮等去掉，加上桔梗一味，这一味之加是关键，桔药载诸药上行，就补司心肺的大气宗气了。这正是我们要学习的精微之处
为什么一诊方在升陷汤中加参c山药c山萸肉呢我们先来复习一下宗气的形成，宗气的中焦的水谷之气自然界的清气，所以用白参c山药健中州，使中焦水谷之气化源足，宗气才能生成有源为什么用山萸，山萸肉有固脱奇功，这在衷中参西录中有详论，大家不妨去学习一下
公布二诊方：
白参10g生黄芪60g升麻3g柴胡5g
桔梗10g知母6g山萸肉30g怀山药15g
葛根15仙茅6仙灵脾10丹参20
x5剂
再继续：
这二诊方在一诊的基础上加用了仙茅c仙灵脾，为什么“心气通于肾”,二诊患者头晕，胸闷c气短，动则加剧，阵发心悸，四肢不温，舌质淡红，苔黄染苔腻，脉沉细代。其四肢不温说明阳气亦亏，故加仙茅c仙灵脾温补肾阳以助心火，盖“心气通于肾”也，心阳有赖于元阳的温助。为什么加葛根，我们前面说过，大气宗气的形成系中焦水谷气加自然界的清气所组成，葛根能升津，注意这儿所说的升津和使用升麻c柴胡所说的升清不同，这儿“津”指的是中焦化生的水谷精微之气。把中焦的水谷之气上升到上焦有助于宗气的形成。宗气亏虚不能助心脉以运血，故用丹参活血以通心脉。
2月1日三诊：患者诉四肢冷，难以忍受，气短明显好转，未发晕厥，心悸未再发，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。疏方如下：
白参5g生黄芪30g升麻3g柴胡5g
桔梗10g知母6g山萸肉30g怀山药15g
当归20桂枝10炒白芍10细辛3
苦参15仙茅6仙灵脾10x5剂
仍以升补大气为主，同时合用当归四逆汤温阳通脉，为什么加苦参现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用。
2月3日四诊：服上方两剂，患者心悸再加重，患者家属电话告诉我，我让患者复诊，弃未服之药。刻诊四肢明显温暖，舌脉无明显变化。虽未发晕厥，但心电图出现了频发插入性早搏，尽管现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用，但从中医的解度说，苦参性寒与心阳不足之人不宜，此为败笔。可见用现代方法研究的中医成果，如果使用时违背中医的理论，是不能取得临床疗效的希望同道们从中吸取教训随疏方如下：
白参10g生黄芪60g升麻3g柴胡5g
桔梗10g知母6g山萸肉30g怀山药15g
患者服此方后，心悸气短明显改善，到昨日电话随访一直未发晕厥，生活基本可以自理。等患者复诊时，我再重新予以心电图检查，等有空的时候我把这病人的心电图都发上来，用药前后的，让大家自己看看中药的神奇之处
远期的疗效，尚须进一步跟踪。
这个病例就写到这儿。很忙，不和大家做进一步的讨论了。
第十五讲从病例谈“随证施治”
“随证施治”从入手学中医，老师们在课堂上都这么和我们说，但在临床上并不易做到，首先是我们现在中医的成长环境所致，从上临床开始，我们就生活在处处都是西医西药中医院中，于是乎，“随证施治”就被抛到脑后去了，因为这种环境处处都是西医的“病”在左右着我们。开起中药来处处都从西医的“病”出发，连起码的中医辨证都难以掌握，要做到“随证施治”谈何容易
在谈“随证施治”四字以前，我们有必要复习一下什么是证什么是证呢我们在教材中学习的证的概念并不正确在大学里我们接受的证的概念是“证候是疾病的外候”c“疾病的临床表现总和”，或者说“病是概括疾病全过程的本质，证是反映疾病某一阶段的本质”。更高明一点的说法是“证候包括了疾病某一阶段的病因c病理c病位”等等。
中医的证真是这么一回事吗我可以告诉大家，这是从50年代开始发生的证的概念的变化，50年代70年代在中医编写教材中，中医的教授们内心希望为中西医能够找到一个结合点，找到一个纽带把中西医联系起来，以希将来有利于中西医结合而产生出来的一个概念。其结果适得其反，无形中把中医的“证”自我从属于西医的“病”学生们接受这种教育，无意中便形成“中医的辨证施治便只能以西医的病为前题”的思想。
有人会问道少斋主人，你说了半天，那到底什么是中医的证呢证是中医认识疾病和治疗疾病的出发点。在第八讲中我说过，证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇c寒热不均c升降失调c开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息。
不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。伤寒论中还有大量药物致病变症的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。
&证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如外感温热篇指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其“以养正气来复”就行了。
等等
总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据信息。
我建议大家认真的学习一下陆广莘教授的中医学之道，那本书会让我们对中医学的认识提高很多，你也会明白中医的“证”到底是什么我很赞同陆教授的看法，“中医辨证施治的‵证′是中医学的逻辑，中医学的养生及治病必求于本便是从这里出发”
高明的中医很会把握疾病不同阶段的证候，也是说很会把握患者自稳态失衡的信息做到“随证施治”，也就是说会根据患者失衡的信息，随时调整治疗角度，调整用药，从而获得临床最佳用药效果
下面大家和我一起来看一个病例的治疗经过，希望大家通过对该病人的治疗过程中的“随证施治”了解，对中医的这一概念有个初步的印象。为了使大家易于理解，根据每个阶段病情不同分段进行讲述。
1久泻不止顽疾，证属脾虚湿阻，健脾固涩收效
这是一个女性患者，年43岁，2006年12月21日来我科住院的病人，该患者来我院住院前在湘雅医院诊治月余，也是就说在11月20日左右发病，起病的证状是腹痛c腹泻粘液脓血便，在湘雅医院行纤维肠镜检查，确诊为结肠炎。予“柳氮磺吡啶”等治疗，同时使用了很多抗生素，没取得明显疗效，患者入院前1周病情明显的加重，每日腹泻血水样大便10余次，胃脘疼痛，不思饮食。既往有血管神经性头痛病史。其表姐系我院的一个医生，说西医不行，你还是到我们中医院来中西医结合治疗吧，这病人就是这样来我们科住院的。
进来的时候，这病人腹痛c胃痛，泻血水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，按她自己说的是病了一个多月，瘦了20多斤。不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，声低气短舌质淡，苔薄白，脉沉细。查：腹软，胃脘压痛，左下腹压痛。
21日入院管床的医生在柳氮磺吡啶基础给予“加替沙星”抗炎治疗，同时给予补液补能，该患者真命苦，加替沙星胃肠道反应特重，很快出现恶心呕吐。
22日遂改用“庆大霉素”，“头孢吡胺”静滴。肠镜检查结果示：溃疡性结肠炎。
22日，我省中医师带徒在我科考试，来自全省的中医名家汇集我科，在挑选病例时我有意识的安排了该患者作为一师徒的诊治对象，目的是什么，我想看看名家们是怎么辨证用方的想从当中“偷”学点名家的经验，呵呵
当时，有一位我非常尊重的中西医名家作为监考官也到了我们科，她对消化系疾病的中西医治疗非常有经验，于是乎我就请她也看看这个病人
于是她建议在原治疗的基础上加用中药灌肠c中药内服治疗。
开出方如下：
内服方：
党参15淮山药15c当归10黄精20槐花15地榆20
葛根20地锦30白及15三七粉6甘草10x7剂
灌肠方：
红藤20地锦50槐花15三七6白及15地榆20
青黛6x7剂
浓煎取汁150，每晚保留灌肠1小时。
大家从这方的组成，可以看出，那教授认为患者系气阴两虚，湿热内蕴的证型了，所以方用党参c淮山药c黄精益气养阴；槐花c地榆c地锦c葛根清热祛湿；白及生肌，当归和血c三七粉化瘀，此3味共同使用以助进结肠局部的溃疡愈合，西医出身的中西医名家用中药方总有使用中医药现代研究成果的痕迹在内。
说实话，对这教授的用方在内心我有不同的看法。其分岐主要在证的断定上，后面我会慢慢的分析。我把处方交给管床的医师，那管床的医师，当着那教授的面就问“主任，是不是就用这方”，呵呵回答当然是肯定了，“不失人情”嘛况且大名家开的方就真的是疗效不好，患者也只能怪病重了。
24日我再查看这病人，患者病情无明显变化，我告诉管床的医师，注意补液和电解质平衡，同时加强营养支持治疗，每天静滴点复方氨基酸。抗生素全部停用。为什么要停这病人多类抗生素用了一个月，根本没效，再用也无益，二重感染c菌群失调跟着就会来。
有实习的同学问：老师这行吗我说为什么不行，我们用中药啊。
29日那教授开的药方用完，管床大夫再请我看病人，病情无明显好转，依旧左下腹痛c胃痛，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，声低懒言，不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
胃镜检查结果：疣状胃炎，慢性糜烂性胃炎。
精神极差，声低懒言，不思饮食，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，为典型的脾胃气虚，湿邪内阻，一派虚象。或问有湿热内阻吗我的看法是无，若为湿热内蕴之腹泻，必大便秽臭，肛门灼热。脾虚湿阻，常用的方子就是参苓白术散了。遂开方如下：
党参15炙黄芪30白术20云苓15扁豆10陈皮10炒谷麦芽各10煅瓦楞15生地10赤石脂包先煎15炙甘草10x3剂
方用党参c炙黄芪c炒谷麦芽益气健脾，佐以白术c云苓c扁豆健脾祛湿，陈皮理气止痛，煅瓦楞敛酸止痛，赤石脂收敛固涩止泻，久泻必伤阴，佐入生地养阴，炙甘草调合诸药。对于久泻纯虚的患者来说，赤石脂是一味非常有效的药物，此系个人经验。方中黄芪和云苓配伍是用于脾虚湿阻泄泻的最常用药对，希望大家能掌握运用。
同时予以洛赛克20，日1次；吉胃乐20g，日2次。
有人可能会问道少斋主人，为什么要用这两味，患者胃镜检查结果示疣状胃炎c慢性糜烂性胃炎，对于抑制胃酸来说，中药没有质子泵阻断剂效优，中西各有所长，择其善者而用之。爱爱医网一jj2syj3~1y
告诉患者家属，中药以传统方法自熬，说实话，现在的进口煎药机熬出来的中药效果硬是差了很多。
服方3剂后，患者腹泻明显减少，日
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