正文 第17节
4次，下肢水肿c舌质淡c苔薄白c脉细弱。
我们来分析一下，大家就从这组症状上去看，不要考虑西医的胸片c心电图检查，很易明白这就是个脾虚湿滞之症状，那又为什么会出现在短气c动则气促呢前人说的好，“脾气一虚，肺气先绝”，脾气虚到一定程度了，肺金失养，临床最易出现的就是短气c少气懒言，动则气促等肺气亏虚的证候，请大家在临床上用心观察，定会有所心得。不思饮食，每日进食很少，便溏日行34次，下肢水肿均为脾虚运化失司的典型症状，很易理解。既然是脾虚湿阻，当然是健脾化湿，同时有肺金不足，当培土以生金，所以选方以参苓白术散为最适合，药用：
白参10生黄芪60云苓30薏米30扁豆10
陈皮6砂仁4后下桔梗10肉豆蔻10
关于这方的方解，大家都在中药学中学过，我就不解释了，值得一提的是，脾虚湿阻，我喜欢用大剂量的黄芪配云苓c薏米健脾祛湿。治疗就从脾胃入手，先健其中州，便气血健旺，脏腑得养，也就各司其属了。
西药治疗基本未动。
这病人服方5剂，饮食大增，服泻止，精神明显好转，家属就不再闹意见了，对吧，取信于患者的最好手段就是临床效果。其后的治疗很配合，15剂双下肢水肿尽消，可以平卧，动侧气促症除，复查胸片，右则胸腔积液基本吸收，左则减其半。30剂右则完全吸收，左则仅肋膈角变钝。可以说疗效非常理想。
有人说，既然不要西医的实验室检查参与中医的辨证，那还必要检查吗当然有必要，医学在进步，西医学的检查手段对于明确病情c判断疗效是很有帮助的，这病人服用中药后，临床症状好转了，胸片显示胸水也逐步的吸收，这就可以肯定中医的辨证思路是正确的，而且让病人看到真正的c客观的c最直接的临床效果，当然对我们做医生的是非常有好处的，现今社会医生难做啊
从后期接手后的治疗来说，完全没有受到西医的冠心病c胸腔积液的诊断的影响，就是完全从中医的角度出发，四证合参，判断出一个脾虚湿滞的证候，仍旧使用相同的西药的同时，却疗效大相径庭，可以说病情的改善后期的参苓白术散是起了至关重要的作用的，不让西医的诊断干扰中医的辨证思维，是取得良好中药临床疗效的关键所在。
第十九讲神化的脉诊节选
小的时候家里很穷，中考我的成绩非常好，可是父亲说：“高中别读了，大学的梦也别作了。读中专吧，早点解决饭碗吧。学中医不错，中医三个指头能断人生死”。于是，我就走上了岐黄之途。
我的父亲和中国大部份的老百姓一样，对中医的脉诊充满了崇拜，可以说，在他们的心目中中医的脉诊已经神化，认为高明的中医勿需开口，通过脉诊就可以知百病，处方用药，救人性命。
一直到毕业后的好多年，我都在追求这种高深的中医境界，脉诊之书只要能弄到手，无不细研。
真的能仅凭脉诊明确患者的病情吗你见过仅凭脉诊就能说出病人症结所在的高明中医吗我见过，可是他改变了我初衷的追求，却不再只重视脉诊的学习，更注重四诊合参了。
在我开始工作的时候，很幸运地能跟随皖南地方名医陈衍棋老先生侍诊，常常见其手把病人的脉，如数家珍般地一五一十说出患者的病情，就诊的患者头就象小鸡啄米般地点个不停，当时啊，我对这老先生是崇拜的五体投地，留心观察，希望能学其一二，但侍诊数年，未窥其奥妙。
十余年后我调离那家单位，临行前，我向老先生谢辞，感谢他多年对我的指教。顺便地把心中的疑问向他提出他是如何做到诊脉知病的
老先生说，“脉理精微,其体难辨。弦紧浮芤,展转相类。在心易了,指下难明”，更有一脉主多病，多病可见同一脉，岂可仅凭脉以诊病切脉知病只是面上的现象，真正的功夫并不在此。内经不是说了吗，“望而知之为之神，闻而知之为之圣，问而知之为之工，切而知之为之巧”。为医者需“上知天文，下知地理，中知人事”，诊病需要了解季节气候对发病的影响，地理位置不同，六气所胜有差异，尚需了解不同年龄人心理状态也就是中医所说的七情因素，然后整合望c闻c切得来的信息，可得其半矣。还有一半就是从问中来，有经验的中医提问，并不会让病人感到是在问，而是感到在说出患者的病情。这功夫并非一时能够练就，需要很长的临床实践才能达到。
但切诊知病是需要以扎实的中医基本功为基础的，有一次我看一个2年下肢特发性水肿的病人，这病人伸出腿让我观看，患者的水肿局限于双下肢的胫前内侧，上不到膝，下不过踝。然后如我诊其脉，六脉濡细，结合这水肿的部位系脾经循行之处，曾服用健脾祛湿c温肾化气c淡渗利湿中药无效，断定为脾气亏虚，清气不升，湿浊下趋。随问“嗜睡吗”，答曰：“嗜睡”。“休息可缓解吧”，答曰“若休息两日可全消。”遂予以补中益气汤加减获效。
“望而知之为之神”，危重之症首当先观其神，即观眼神最为重要。张介宾说：“视目之精明，诊神气也。”以断其预后。一般患者入诊室，当留意其面色c表情c形态c言语。大凡一病有一病态，大部份的疾病通过望诊便可识得，如喘c水肿c臌胀等等，每一个病人进入诊室，无论你在诊脉还是在开方，都要留意一下患者的形体病态。如感风寒之人头痛，常喜以巾扎头以防风，多伴有畏寒c流涕；腰腿痛的病人多行走不便，腹痛的病人喜以手按腹等等，综合闻气味c听声音c察舌苔，基本上可以确定病人的大致情况。当然这望c闻的功夫需在临床上慢慢地积累，病看多了，对很多常见的病态就能了如指掌了，结合中医舌诊c脉诊便可基本弄清患者的寒c热c虚c实了。
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在古籍中有大量关于局部望诊诊法的记载，在学习中要注意加以记忆，有些描述对临床很有指导意义。不知大家记得否在灵枢厥病中有这么一段话：“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这“手足青至节”五字对心肌梗死很有价值。有这样一件事，到现在我还记忆犹新。一次我的导师在坐门诊，有一70余岁的老人由两位子女送来看病。患者只是感到近两天疲倦的很，并无其它不适，导师在切脉后开出个心电图申请单要患者去做，患者的子女不同意，为什么，下岗了，口袋里没多少钱啊，做了心电图，可能中药就抓不了，只是要求我的导师开几副中药就回。我的导师思索良久，站起来把患者送到心电图室，跟那儿的大夫说了声：“熟人，免个单吧。”
患者等待做心电图，导师回到诊室，对学生们说，这病人可能是个心梗患者。说完就接着看下面的病人了。很快这病人回到诊室，一看心电图，真就是个大面积的前间壁心肌梗死，作急诊收住入心内科，抢救无效当晚死亡了。
当时学生感到很困惑c也很惊呀，以为这老师的切脉神了，能通过切脉诊出心梗这样的大病来，问他是怎么通过切脉断定的。他就说了这句话：“真心痛,手足青至节”，况患者脉结代提示心气不足，心脉瘀阻。并告诉学生们心梗在临床上并非个个都有心痛，你们注意到没有，这病人五指发青，说明血循不好，老祖宗积累下来的经验不可小看。
倘若没有这手部的望诊，我的导师说，这病人可能会漏诊，开副益气药就让病人回了，后果就可怕了，医疗官司就打定了。
说了这么多，有人会问那应该如何看待中医的脉诊呢
脉诊作为中医的诊治疾病的主要手段之一，经过千百年的临床验证，证明是非常科学的。学习中医的人必须认真学好脉诊相关知识，并在临床上用心体验。民间传说的诊脉可以断生死也绝非虚言，脉学中的“真脏脉”c“败脉”，实际上你用心电图检查，绝大多数是严重的心律失常，这些病人多有器质性心脏病，预后是很差的，猝死也是常见的。又如“脉微欲绝”常常见于阳气亡脱的病人，这些病人在临床多见于休克或多功能脏器衰竭血压下降的患者等等。又如金匮要略说“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。为什么说脉大为劳，极虚也为劳，想一想我们临床上有些贫血性心脏病，心脏射血呈高输出量，脉常很大，但有一点，大而无力。
“学而不思则惘，思而不学则殆。”脉诊在中医书籍中的地位很高，很多时候古人写书，常不明言病机，却重点言脉，比如说伤寒论少阴病的提纲是怎么写的啊“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”这“脉微细”不仅说明了少阴病常见的脉象，还隐藏着少阴病的病机要点，就是心肾气血阴阳亏虚。如果你没读出这点来，少阴病能很难做到掌握其要领，明白了，少阴病你也就掌握一大半了。
另外学习脉象的时候，有些特殊的脉象要明白，不可钻进死胡同，象反关脉其实就是血管的走向畸形，切不可在脉理上强求新解。有时候可以见到单侧的脉消失，如是外伤损伤血管，则大可不必深究，若不是，常见于各种原因导致的血管闭塞，血热壅闭，阳气衰微均可见到，不可就言血瘀，总宜四诊合参，辨证施治。
“脉理精微,其体难辨在心易了,指下难明”，学好脉诊常需多年的临床实践。脉学专著脉经记录的脉象有24种，后世的诊宗三昧记录的脉象有三十二种，而频湖脉学提出的脉象有二十七种，加上后人者加的“疾脉”有二十八种之多，那么怎么样才能做到提纲挈领，尽快是把握脉学的要点呢
我多年的临床体会是首先要掌握好脉理c脉体c脉的主病，要做到烂熟于胸，然后方可用心实践。
二是切脉要牢牢把握好浮沉c迟数c虚实六大脉，同时要注意节律。其中浮沉判断病位表里c迟数主寒热，虚实主人体的正气亏赢，但又不可胶柱鼓瑟,不可把脉的主病看成绝对的，总当以四诊合参，或舍证以从脉，或舍脉以从证。
举个例子说，迟数主寒热，但也不是一概而论，我们都知道风热感冒的脉为浮数脉，而风寒感冒的脉为浮紧脉。数脉主热，迟脉主寒，为什么风寒感冒的脉不为浮迟脉呢其实古人早就观察到风寒感冒也可以出现数脉，但不言迟脉，言紧脉，是强调“寒主收引”的病机。风寒感冒的病人会发热，风热感冒的病人也会发热，体温每升高1c，一般人的心率就会增加10次左右，所以数脉两种感冒都可见。早在伤寒论里就有明证，其中第57条条文说“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，说的是感受表寒，祛邪未尽，可以复发其汗，按照浮数脉为表热证的说法，桂枝汤是绝对不可以用的。中医辨证风寒c风热两种感冒是以患者的自觉症状为主要参考依据的，风寒者恶寒重c发热轻，风热者病人发热重c恶寒轻，结合舌脉等作出判断的。其它如虚劳病中血虚者也常常出现数脉，但数而无力，当从虚脉论。所以景岳全书脉神章中说：“数为热，而真热未必数，凡虚损之证，月阴阳俱困，气血张惶，虚甚者数愈甚，是数不可以概言热；迟为寒，凡伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是迟不可以概言寒。”
再说浮沉脉，浮脉主表，沉脉主里，景岳全书脉神章中说：“浮虽属表，而凡阴血虚少，中气亏损者，必浮而无力，是浮不可概言表；沉虽主里，而凡外邪初感之深者，寒束经络，脉不能达，必见沉紧，是沉不可以概言里。”临床上水肿之患者，虽复感外邪，由于其肢体水肿，其脉多沉，很难见到浮脉，不可因脉不浮，就说无表证。
“夫脉者，血之府，长则气治，短则气病”。凡人病无论如何，若脉长而有力者，多为正气不亏，若脉短而无力者，多为抗邪无力，虚实二字最为诊脉之关键。灵枢逆顺篇说“脉之盛衰者，所以候血气之虚实，有余不足”。
第十九讲中西结合，取其善者而用之上一篇下一篇2007040916:24:31天气:晴朗心情:高兴
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今天我们来看一个案例，这个病例病情很重，原发病诊断不清楚，在整个发病经过中，可以说是险象环生，我们充分的利用了中西医的优势，取长补短，几度让病人渡过难关，使病人转危为安。为根据几次病危的抢救过程，进行讲述，希望读者们能有所受益。
1重症心衰垂危，固守中焦得有转机
这个病人在2月10日送到我们医院，进院的时候是呼吸急促，端坐不能平卧，声低息微，喉间痰鸣，面部浮肿，球结膜高度水肿，两肺满布干湿性罗音，心率110次分，律齐，第一心音很强，腹部胀大如鼓，周身是烂肿如泥。可谓行将就木。病的家属说2年前患了“巨脾症”，西医院未做出明确诊断，怀疑“骨髓纤维化症”，重度贫血，一直靠间断输血维持。进院后急查的血常规：红细胞161x1012l血红蛋白40gl白细胞244x109l中性85，血小板459x109l淋巴10。电解质k496一ll，na1231一ll，ll。
先将外院的骨髓穿刺的结果让大家看看：
2005－11－3骨髓细胞学检查图文报告：形态描述：
骨髓片1骨髓增生明显活跃，g704ce268c263:12粒系增生明显活跃，早c中c晚幼粒增高，分叶c杆状细胞比值减低，部分细胞可见空泡。3红系增生活跃，早c中幼红细胞比值增高，余阶段比值正常。4淋巴细胞比值减低。5全片巨核细胞大于100个，血小板呈堆易见。nvp:阳性率：100，积分：312分
血片：白细胞分布增高，分类粒系增高，可见幼粒细胞，并可见空泡，成熟红细胞形态正常，血小板呈堆易见。
2006－1－16病理组织检验报告单：骨髓增生明显活跃。粒细增生，以中晚期幼及以下核阶段为主。红系增生，以中晚幼红细胞为主。淋巴细胞少。巨核细胞明显增多。未见其他明显异常病理细胞。银染色
入院时的诊断为：骨髓纤维化症重度贫血，贫血性心脏病，心衰3级；肺部感染；电解质失衡，低钠血症。接到会诊电话，看完病人，这病人我就想推到有血液科的专科医院去，为什么尽管心衰为主要矛盾，但患者的原发病因是血液系统病。家属说：“病人根本不能平卧，已经一周端坐没上床了，经在湘雅二院抢救一周，西医没效了，才转到你们医院的，希望你们能用中西医结合办法努力一下，过完年，死了，你们的任务就算完成了。”
病人说到这份上了，也就不好再作推辞了，告诉家属随时会有生命危险。2月18日春节，过完三天年，就是说病人家属要求我们努力做到21前病人不能死亡。患者是深夜转到我科的，中药是无法再熬了，只好以西药作临时处理，予以静滴，速尿静注减轻心脏的前后负荷。再就是用头胞噻肟钠20静滴抗炎，每日二次，暂作处理。
看看患者的住院每日清单，西地兰cc硝普钠c速尿是每日都用，可以说西医的抗心衰治疗是全面的上了。患者家属说，近一周已经使用了大量速尿，开始20静注，有尿，到后来每天一次性注射80尿量很少，24小时最多不超过400。
次日查看病人，患者病情无明显好转，先看看中医四诊所获得的资料。患者呼吸急促，声低息微，咳嗽，咯白色泡沫痰，目泣自出，流涎不止，腹胀大，不食，大便稀溏，阴肿，四肢高度水肿，双下肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。
实验室回报：tp696gl，alb268，tp696gl，glb428，tp696gg06，ll，hdlll。
根据辨证，用方如下：
生黄芪60g砂仁6g白参10g藿梗10g云苓30g大腹皮15g薏米30g冬瓜皮10g扁豆10g仙茅6g巴戟天10g陈皮6g
同时继予105葡萄糖250，抗炎守前。
经上治疗，患者第一个24小时尿量1650，患者是胸闷气促，咳嗽咯痰是明显的减轻，味口就来了，而且说话中气就上来了。
患者贫血性心脏病，纠正贫血对纠正心衰，很重要，患者心衰已有明显减轻，2月12日我们开通两个静脉通道，一边输同型浓缩红细胞，一边输，输血完了予速尿20生理盐水100静滴，这采用的是边扩血管边输血再利尿的方法，以确保心功能不恶化。中药守前。
13日查房，12日全天尿量1820，患者病情进一步好转，呼吸较平稳，咳嗽咯白色痰，进食基本恢复正常，双肺仍有大量干湿罗音，全身仍高度水肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。肺部感染未控制好，停头胞噻肟钠，改用派佳舒头胞派酮舒巴坦40生理盐水60静滴，日2次，以加强抗炎。
14日除仅用扩血管，派佳舒抗炎外，继服上方，患者24小时尿量1300。病情稳定。
现在我们来总结一下诊疗思路，这病人经过西医的强心c利尿c扩血管病情是日益地加重。为什么我的看法一是洋地黄类强心药物长期使用对于已经衰竭的心脏来说是“疲马加鞭”，时间长了很难起到好效果，对于非急性左心衰的病人，我的体会是中药改善心功能有些时候比西药疗效稳定，且副作用小，所以对于一些慢性心衰常常是不用地高辛c速尿一类药物的。二是袢利尿剂会带来钠c氯丢失，钠氯低了利尿的效果就不会好，为什么速尿的效果后来不好了，就在这儿。况且这病人心衰同时还有白蛋白过低，有效血容量不足，速尿能利出血管内的水，并不能帮助把组织间隙的水转移到血管内，西药唯一能做到的就是输注
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关于这方的方解，大家都在中药学中学过，我就不解释了，值得一提的是，脾虚湿阻，我喜欢用大剂量的黄芪配云苓c薏米健脾祛湿。治疗就从脾胃入手，先健其中州，便气血健旺，脏腑得养，也就各司其属了。
西药治疗基本未动。
这病人服方5剂，饮食大增，服泻止，精神明显好转，家属就不再闹意见了，对吧，取信于患者的最好手段就是临床效果。其后的治疗很配合，15剂双下肢水肿尽消，可以平卧，动侧气促症除，复查胸片，右则胸腔积液基本吸收，左则减其半。30剂右则完全吸收，左则仅肋膈角变钝。可以说疗效非常理想。
有人说，既然不要西医的实验室检查参与中医的辨证，那还必要检查吗当然有必要，医学在进步，西医学的检查手段对于明确病情c判断疗效是很有帮助的，这病人服用中药后，临床症状好转了，胸片显示胸水也逐步的吸收，这就可以肯定中医的辨证思路是正确的，而且让病人看到真正的c客观的c最直接的临床效果，当然对我们做医生的是非常有好处的，现今社会医生难做啊
从后期接手后的治疗来说，完全没有受到西医的冠心病c胸腔积液的诊断的影响，就是完全从中医的角度出发，四证合参，判断出一个脾虚湿滞的证候，仍旧使用相同的西药的同时，却疗效大相径庭，可以说病情的改善后期的参苓白术散是起了至关重要的作用的，不让西医的诊断干扰中医的辨证思维，是取得良好中药临床疗效的关键所在。
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小的时候家里很穷，中考我的成绩非常好，可是父亲说：“高中别读了，大学的梦也别作了。读中专吧，早点解决饭碗吧。学中医不错，中医三个指头能断人生死”。于是，我就走上了岐黄之途。
我的父亲和中国大部份的老百姓一样，对中医的脉诊充满了崇拜，可以说，在他们的心目中中医的脉诊已经神化，认为高明的中医勿需开口，通过脉诊就可以知百病，处方用药，救人性命。
一直到毕业后的好多年，我都在追求这种高深的中医境界，脉诊之书只要能弄到手，无不细研。
真的能仅凭脉诊明确患者的病情吗你见过仅凭脉诊就能说出病人症结所在的高明中医吗我见过，可是他改变了我初衷的追求，却不再只重视脉诊的学习，更注重四诊合参了。
在我开始工作的时候，很幸运地能跟随皖南地方名医陈衍棋老先生侍诊，常常见其手把病人的脉，如数家珍般地一五一十说出患者的病情，就诊的患者头就象小鸡啄米般地点个不停，当时啊，我对这老先生是崇拜的五体投地，留心观察，希望能学其一二，但侍诊数年，未窥其奥妙。
十余年后我调离那家单位，临行前，我向老先生谢辞，感谢他多年对我的指教。顺便地把心中的疑问向他提出他是如何做到诊脉知病的
老先生说，“脉理精微,其体难辨。弦紧浮芤,展转相类。在心易了,指下难明”，更有一脉主多病，多病可见同一脉，岂可仅凭脉以诊病切脉知病只是面上的现象，真正的功夫并不在此。内经不是说了吗，“望而知之为之神，闻而知之为之圣，问而知之为之工，切而知之为之巧”。为医者需“上知天文，下知地理，中知人事”，诊病需要了解季节气候对发病的影响，地理位置不同，六气所胜有差异，尚需了解不同年龄人心理状态也就是中医所说的七情因素，然后整合望c闻c切得来的信息，可得其半矣。还有一半就是从问中来，有经验的中医提问，并不会让病人感到是在问，而是感到在说出患者的病情。这功夫并非一时能够练就，需要很长的临床实践才能达到。
但切诊知病是需要以扎实的中医基本功为基础的，有一次我看一个2年下肢特发性水肿的病人，这病人伸出腿让我观看，患者的水肿局限于双下肢的胫前内侧，上不到膝，下不过踝。然后如我诊其脉，六脉濡细，结合这水肿的部位系脾经循行之处，曾服用健脾祛湿c温肾化气c淡渗利湿中药无效，断定为脾气亏虚，清气不升，湿浊下趋。随问“嗜睡吗”，答曰：“嗜睡”。“休息可缓解吧”，答曰“若休息两日可全消。”遂予以补中益气汤加减获效。
“望而知之为之神”，危重之症首当先观其神，即观眼神最为重要。张介宾说：“视目之精明，诊神气也。”以断其预后。一般患者入诊室，当留意其面色c表情c形态c言语。大凡一病有一病态，大部份的疾病通过望诊便可识得，如喘c水肿c臌胀等等，每一个病人进入诊室，无论你在诊脉还是在开方，都要留意一下患者的形体病态。如感风寒之人头痛，常喜以巾扎头以防风，多伴有畏寒c流涕；腰腿痛的病人多行走不便，腹痛的病人喜以手按腹等等，综合闻气味c听声音c察舌苔，基本上可以确定病人的大致情况。当然这望c闻的功夫需在临床上慢慢地积累，病看多了，对很多常见的病态就能了如指掌了，结合中医舌诊c脉诊便可基本弄清患者的寒c热c虚c实了。
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患者等待做心电图，导师回到诊室，对学生们说，这病人可能是个心梗患者。说完就接着看下面的病人了。很快这病人回到诊室，一看心电图，真就是个大面积的前间壁心肌梗死，作急诊收住入心内科，抢救无效当晚死亡了。
当时学生感到很困惑c也很惊呀，以为这老师的切脉神了，能通过切脉诊出心梗这样的大病来，问他是怎么通过切脉断定的。他就说了这句话：“真心痛,手足青至节”，况患者脉结代提示心气不足，心脉瘀阻。并告诉学生们心梗在临床上并非个个都有心痛，你们注意到没有，这病人五指发青，说明血循不好，老祖宗积累下来的经验不可小看。
倘若没有这手部的望诊，我的导师说，这病人可能会漏诊，开副益气药就让病人回了，后果就可怕了，医疗官司就打定了。
说了这么多，有人会问那应该如何看待中医的脉诊呢
脉诊作为中医的诊治疾病的主要手段之一，经过千百年的临床验证，证明是非常科学的。学习中医的人必须认真学好脉诊相关知识，并在临床上用心体验。民间传说的诊脉可以断生死也绝非虚言，脉学中的“真脏脉”c“败脉”，实际上你用心电图检查，绝大多数是严重的心律失常，这些病人多有器质性心脏病，预后是很差的，猝死也是常见的。又如“脉微欲绝”常常见于阳气亡脱的病人，这些病人在临床多见于休克或多功能脏器衰竭血压下降的患者等等。又如金匮要略说“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。为什么说脉大为劳，极虚也为劳，想一想我们临床上有些贫血性心脏病，心脏射血呈高输出量，脉常很大，但有一点，大而无力。
“学而不思则惘，思而不学则殆。”脉诊在中医书籍中的地位很高，很多时候古人写书，常不明言病机，却重点言脉，比如说伤寒论少阴病的提纲是怎么写的啊“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”这“脉微细”不仅说明了少阴病常见的脉象，还隐藏着少阴病的病机要点，就是心肾气血阴阳亏虚。如果你没读出这点来，少阴病能很难做到掌握其要领，明白了，少阴病你也就掌握一大半了。
另外学习脉象的时候，有些特殊的脉象要明白，不可钻进死胡同，象反关脉其实就是血管的走向畸形，切不可在脉理上强求新解。有时候可以见到单侧的脉消失，如是外伤损伤血管，则大可不必深究，若不是，常见于各种原因导致的血管闭塞，血热壅闭，阳气衰微均可见到，不可就言血瘀，总宜四诊合参，辨证施治。
“脉理精微,其体难辨在心易了,指下难明”，学好脉诊常需多年的临床实践。脉学专著脉经记录的脉象有24种，后世的诊宗三昧记录的脉象有三十二种，而频湖脉学提出的脉象有二十七种，加上后人者加的“疾脉”有二十八种之多，那么怎么样才能做到提纲挈领，尽快是把握脉学的要点呢
我多年的临床体会是首先要掌握好脉理c脉体c脉的主病，要做到烂熟于胸，然后方可用心实践。
二是切脉要牢牢把握好浮沉c迟数c虚实六大脉，同时要注意节律。其中浮沉判断病位表里c迟数主寒热，虚实主人体的正气亏赢，但又不可胶柱鼓瑟,不可把脉的主病看成绝对的，总当以四诊合参，或舍证以从脉，或舍脉以从证。
举个例子说，迟数主寒热，但也不是一概而论，我们都知道风热感冒的脉为浮数脉，而风寒感冒的脉为浮紧脉。数脉主热，迟脉主寒，为什么风寒感冒的脉不为浮迟脉呢其实古人早就观察到风寒感冒也可以出现数脉，但不言迟脉，言紧脉，是强调“寒主收引”的病机。风寒感冒的病人会发热，风热感冒的病人也会发热，体温每升高1c，一般人的心率就会增加10次左右，所以数脉两种感冒都可见。早在伤寒论里就有明证，其中第57条条文说“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，说的是感受表寒，祛邪未尽，可以复发其汗，按照浮数脉为表热证的说法，桂枝汤是绝对不可以用的。中医辨证风寒c风热两种感冒是以患者的自觉症状为主要参考依据的，风寒者恶寒重c发热轻，风热者病人发热重c恶寒轻，结合舌脉等作出判断的。其它如虚劳病中血虚者也常常出现数脉，但数而无力，当从虚脉论。所以景岳全书脉神章中说：“数为热，而真热未必数，凡虚损之证，月阴阳俱困，气血张惶，虚甚者数愈甚，是数不可以概言热；迟为寒，凡伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是迟不可以概言寒。”
再说浮沉脉，浮脉主表，沉脉主里，景岳全书脉神章中说：“浮虽属表，而凡阴血虚少，中气亏损者，必浮而无力，是浮不可概言表；沉虽主里，而凡外邪初感之深者，寒束经络，脉不能达，必见沉紧，是沉不可以概言里。”临床上水肿之患者，虽复感外邪，由于其肢体水肿，其脉多沉，很难见到浮脉，不可因脉不浮，就说无表证。
“夫脉者，血之府，长则气治，短则气病”。凡人病无论如何，若脉长而有力者，多为正气不亏，若脉短而无力者，多为抗邪无力，虚实二字最为诊脉之关键。灵枢逆顺篇说“脉之盛衰者，所以候血气之虚实，有余不足”。
第十九讲中西结合，取其善者而用之上一篇下一篇2007040916:24:31天气:晴朗心情:高兴
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今天我们来看一个案例，这个病例病情很重，原发病诊断不清楚，在整个发病经过中，可以说是险象环生，我们充分的利用了中西医的优势，取长补短，几度让病人渡过难关，使病人转危为安。为根据几次病危的抢救过程，进行讲述，希望读者们能有所受益。
1重症心衰垂危，固守中焦得有转机
这个病人在2月10日送到我们医院，进院的时候是呼吸急促，端坐不能平卧，声低息微，喉间痰鸣，面部浮肿，球结膜高度水肿，两肺满布干湿性罗音，心率110次分，律齐，第一心音很强，腹部胀大如鼓，周身是烂肿如泥。可谓行将就木。病的家属说2年前患了“巨脾症”，西医院未做出明确诊断，怀疑“骨髓纤维化症”，重度贫血，一直靠间断输血维持。进院后急查的血常规：红细胞161x1012l血红蛋白40gl白细胞244x109l中性85，血小板459x109l淋巴10。电解质k496一ll，na1231一ll，ll。
先将外院的骨髓穿刺的结果让大家看看：
2005－11－3骨髓细胞学检查图文报告：形态描述：
骨髓片1骨髓增生明显活跃，g704ce268c263:12粒系增生明显活跃，早c中c晚幼粒增高，分叶c杆状细胞比值减低，部分细胞可见空泡。3红系增生活跃，早c中幼红细胞比值增高，余阶段比值正常。4淋巴细胞比值减低。5全片巨核细胞大于100个，血小板呈堆易见。nvp:阳性率：100，积分：312分
血片：白细胞分布增高，分类粒系增高，可见幼粒细胞，并可见空泡，成熟红细胞形态正常，血小板呈堆易见。
2006－1－16病理组织检验报告单：骨髓增生明显活跃。粒细增生，以中晚期幼及以下核阶段为主。红系增生，以中晚幼红细胞为主。淋巴细胞少。巨核细胞明显增多。未见其他明显异常病理细胞。银染色
入院时的诊断为：骨髓纤维化症重度贫血，贫血性心脏病，心衰3级；肺部感染；电解质失衡，低钠血症。接到会诊电话，看完病人，这病人我就想推到有血液科的专科医院去，为什么尽管心衰为主要矛盾，但患者的原发病因是血液系统病。家属说：“病人根本不能平卧，已经一周端坐没上床了，经在湘雅二院抢救一周，西医没效了，才转到你们医院的，希望你们能用中西医结合办法努力一下，过完年，死了，你们的任务就算完成了。”
病人说到这份上了，也就不好再作推辞了，告诉家属随时会有生命危险。2月18日春节，过完三天年，就是说病人家属要求我们努力做到21前病人不能死亡。患者是深夜转到我科的，中药是无法再熬了，只好以西药作临时处理，予以静滴，速尿静注减轻心脏的前后负荷。再就是用头胞噻肟钠20静滴抗炎，每日二次，暂作处理。
看看患者的住院每日清单，西地兰cc硝普钠c速尿是每日都用，可以说西医的抗心衰治疗是全面的上了。患者家属说，近一周已经使用了大量速尿，开始20静注，有尿，到后来每天一次性注射80尿量很少，24小时最多不超过400。
次日查看病人，患者病情无明显好转，先看看中医四诊所获得的资料。患者呼吸急促，声低息微，咳嗽，咯白色泡沫痰，目泣自出，流涎不止，腹胀大，不食，大便稀溏，阴肿，四肢高度水肿，双下肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。
实验室回报：tp696gl，alb268，tp696gl，glb428，tp696gg06，ll，hdlll。
根据辨证，用方如下：
生黄芪60g砂仁6g白参10g藿梗10g云苓30g大腹皮15g薏米30g冬瓜皮10g扁豆10g仙茅6g巴戟天10g陈皮6g
同时继予105葡萄糖250，抗炎守前。
经上治疗，患者第一个24小时尿量1650，患者是胸闷气促，咳嗽咯痰是明显的减轻，味口就来了，而且说话中气就上来了。
患者贫血性心脏病，纠正贫血对纠正心衰，很重要，患者心衰已有明显减轻，2月12日我们开通两个静脉通道，一边输同型浓缩红细胞，一边输，输血完了予速尿20生理盐水100静滴，这采用的是边扩血管边输血再利尿的方法，以确保心功能不恶化。中药守前。
13日查房，12日全天尿量1820，患者病情进一步好转，呼吸较平稳，咳嗽咯白色痰，进食基本恢复正常，双肺仍有大量干湿罗音，全身仍高度水肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。肺部感染未控制好，停头胞噻肟钠，改用派佳舒头胞派酮舒巴坦40生理盐水60静滴，日2次，以加强抗炎。
14日除仅用扩血管，派佳舒抗炎外，继服上方，患者24小时尿量1300。病情稳定。
现在我们来总结一下诊疗思路，这病人经过西医的强心c利尿c扩血管病情是日益地加重。为什么我的看法一是洋地黄类强心药物长期使用对于已经衰竭的心脏来说是“疲马加鞭”，时间长了很难起到好效果，对于非急性左心衰的病人，我的体会是中药改善心功能有些时候比西药疗效稳定，且副作用小，所以对于一些慢性心衰常常是不用地高辛c速尿一类药物的。二是袢利尿剂会带来钠c氯丢失，钠氯低了利尿的效果就不会好，为什么速尿的效果后来不好了，就在这儿。况且这病人心衰同时还有白蛋白过低，有效血容量不足，速尿能利出血管内的水，并不能帮助把组织间隙的水转移到血管内，西药唯一能做到的就是输注
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