正文 第18节
胶体提高血浆渗透压，而这对于心衰的病人来是很禁忌的。
经云“五脏交损，宜治其中”，先健其中洲，不是说“有胃气则生，无胃气则死”吗这病人已经不食，“谷不入，半日则气少，一日则气衰”矣脾气健运了，气血生化有源，津液也能输布正常。前哲不是有这么句话吗水肿“其标在肺，其治在脾，其本在肾”。所以健脾啊，对此病人来说最为首当其冲的了，大凡治病用药如同用兵，当章法清晰，前后有序，不可“眉毛胡子一把抓”。水肿为病人当前最突出的症状，所以健脾的同时亦需利水，标本兼治。
病人有阳虚加仙茅c巴戟天温补元阳。血虚怎么办“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，先固气，以防脱。血虚西医有绝招，输血啊中西相互取长以补短。
方用大剂生黄芪c白参佐以扁豆健脾益气；云苓c大腹皮c薏米c冬瓜皮健脾利水祛湿，仙茅c巴戟天温补元阳；湿阻则气滞，腹胀症现，故用砂仁c藿梗c陈皮利气和胃，疏泄气机，畅通水道。
有人会问，还有痰浊在肺，你没做处理啊，“脾为生痰之源，肺为chu痰之器”啊。
用药第一剂，病人的胃口就开了，进食了，谷气得入，气有化生，说话的中气也就足了，且服药的第一天在未使用速尿的情况下，小便量增加到1620。有“胃气”了，就有转机的希望。
2误用桂枝患者停药心衰再起波澜
2月15日：患者胸闷气促c咳嗽有明显缓解，纳食增加，口干，扪之下肢不温，水肿较前有明显减轻，舌质红，少苔，脉细数。24h尿量1600，双肺仍可闻及干湿性罗音，心电监护示心率90次n，律齐。患者诉感双下肢较前轻松，阴肿减轻。
患者通过健脾利水以后，胃气得复，然水去后出现阴分相对不足的征象，故口干，舌质红，脉细数，但四肢不温，为阳气不足。故治疗予以益气养阴为主，同时予以通阳化饮，方用生脉散合苓桂术甘汤加减。西药继予静滴减轻心脏前后负荷。
黄芪50g白参10g麦冬15g五味6g丹参15g
葶苈子10g茯苓皮15g桂枝3g白术10g甘草6g
薏米30g陈皮3g
服方当日下午缠腰疼痛难忍，遂自行停药。
2月16日病情加重，小便量仅700，管床医师在使用的基础上，予生理盐水100速尿20静脉滴注。抗感染改用派佳舒40生理盐水60静滴，bid，未服用中药。
2月17日：患者病情再次加重，端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，卧则咳嗽不止，咳痰色白粘稠，难以咯出，水肿又明显加重，便溏，舌质淡，少苔，脉细弱而疾。听诊双肺干湿性罗音较前加重，心率112次n，律齐，未闻及瓣膜杂音。
细问病史，患者家属代诉，患者自2004年病后，用西药效果一直不理想，后到中医药研究院治疗，腹水有明显消退，巨脾也有显著缩小，所以此次病情加重后，在西药治疗无效的情况下，才转我院治疗。患者曾有缠腰火丹带状泡疹，在研究院治疗时，教授们也认为水肿须温阳化饮，但每一次在方中加桂，即诱发缠腰火热灼痛难忍。
这儿的交流，患者为我们提供了两个信息，一是对于某些急重病例，西医无效的情况下，中医通过辨证仍就可以取得明显效果，有了效果，病人就会对中医有信心，所以啊，学中医的人最重要的是要努力提高临床疗效，不要认为中医目前境况不好，就怨天忧人二是中药和西医一样，存在着个体差异，对某些药物存在不能服用情况，临床问诊不可忽视。这病人进院后病情一直好转，在停用中药的情况下，病情再次加重，说明中药在前期的治疗过程中是起到很重要作用的。
在予扩血管，派佳舒抗炎基础上，予糜蛋白酶等雾化吸入c必嗽平口服，以促进排痰顺畅。
现在我们来看看中医应如何辨证，端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，当为肺脾气虚之证；脾虚痰浊内生，上shu于肺，故咳嗽咯痰。肺气不宣，不能通调水道，脾虚则不能健运失司，水停而肿加重。四诊合参，患者为中气下陷，脾虚水停，痰浊阻肺，故治以健脾益气升阳，祛湿化痰，佐以宣肺止咳，中药用方：
生黄芪60g砂仁6g白参10g藿梗10g云苓30g大腹皮15g薏米30g冬瓜皮10g扁豆10g陈皮6g桔梗10g前胡10g杏仁6g升麻3g柴胡5g知母6g
这方大家结合前面的用方很好理解，在当天未使用速尿的情况下，服方后24小时尿量为1690，病人的情况有明显好转，呼吸气促，咳嗽咯痰明显减轻，食欲大增，大便正常，说话中气明显上来了。但肺部罗音仍无明显改善，改用加扶宁抗炎。
第3日，患者可侧卧入睡，这是病后数日来首次能上床，咳嗽咯痰明显减轻，纳食如同常人，可以说病情较前大为好转，复查血常规：1764x109ll67，患者仍旧是重度贫血，依旧采用边扩血管边输血再用速尿的方法，输注浓缩红血胞15u，改善贫血同时保护心功能。
既然肺气已宣，当重在治脾，去宣肺止咳之品，加仙茅c仙灵脾温阳补肾，以促气化，此不能用桂的变法尔。用方如下：
生黄芪60g砂仁6g白参10g藿梗10g云苓30g前胡10g知母6g大腹皮15g薏米60g冬瓜皮20g扁豆10g陈皮6g桔梗10g仙茅6c仙灵脾10
其后病情一直好转，水肿渐减，患者四肢皮肤出现皱折，可在病房行走，虽腹大，但自不觉腹胀，饮食正常，常与查房医师们开玩笑说：“你们把我的味口弄上来了，又不给我吃多点，简直是虐待嘛”，情绪极为乐观。患者为什么开这玩笑，是因为我们要求她少食多餐，心衰的病人不易进食过多。
2月25复查血常规：l以上，使用速尿时尿量近3000，患者的心功能明显好转。
第二十讲知常达变节选
2“脾瘅”消渴，治之以兰，以除陈气
这个病人是个女性患者，48岁，形体肥胖，1993年4月8日初诊：患者2年前患糖尿病，服用d860等西药，血糖一直不能降至正常范围刻诊：形体肥胖，面上有一层浮垢，视之如涂油，口中甜腻不爽，小便人盂上雨浮脂一层，常觉肌肤不爽如汗粘之感。查空服血糖162一ll，舌苔白腻，脉缓沉。证属湿困中焦，脾不健运。治宜芳香化湿，宣达气机。处方：
杏仁c佩兰c白豆蔻c厚朴各6g，藿叶c梗各45g，半夏9g，白茯苓12g，薏仁15g。
服方7剂，即觉口中清爽，小便入盂浮脂明显减少。后以此方出共28剂，查空腹血糖为61一ll，停中药，
停用中药，继以d860维持，嘱其定期复查，随访2年，空腹血糖一直控制在正常范围。
糖尿病，中医每归于“三消”证，治从肺c脾c肾人手，祛热养阴为其基本法则，但本案实属痰盛之体，湿浊之邪阻于中焦，而致清浊不分。湿浊上泛于口则口甜粘腻；外犯肌肤则肌肤不爽；脾失健运则精微下趋而小便人盂上有浮脂一层，立法着眼于“湿”邪，用三仁汤宣畅气机，分消湿浊，加藿c佩醒脾，药中病机，脾得健运，湿浊自化，故血糖得以控制在正常范围。其实用化浊之法治疗消渴早在内经中就有记载，素问奇病论：“帝曰：有病口甘者，病名为何何以得之岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”不难看出这糖尿病患者实属中医的“脾瘅”范畴，其病机关键在于湿阻中焦，当以芳香化为治，正合经云“治之以兰，除陈气也”之旨。倘若这病人只从“阴虚燥热”病机特点出发，采用“滋阴降火”的方法，是不能取效的。
3肺痨咳血，先折其火，后滋其阴
肺痨的病机和消渴其本类同，是阴虚火旺，治疗肺痨时候，常常是要紧守“滋阴降火”四字，但是在临床上也当园机活法，不可胶执。
当年我在农村工作的时候，有位老教师，男性，73岁，患肺结核多年，有一年春节大咳血，送到我们卫生院抢救，当时我们那单位地方很闭塞，没什么好药，静滴垂体后叶素，止血药3天都不能控制，每天咳血一大碗，血色鲜红，病情很重。当时为了尽快地控制病情，同时也服用了中药，什么方百合固金汤加减，后来院长就说，这病人血止不住，你来试试，重开付中药方。时诊患者形体消瘦，面色潮红，咳血鲜红，痰少质粘，口干思饮，舌红无苔，脉细数。大家一看，这病人辨证肯定的个肺阴亏虚，虚火灼上脉络，用百合固金汤当属正治，为何无效是因为虚火太旺，治疗当首先折其火势，先用苦寒，待火势下折，后以滋阴以复旧，于是我就开出这么个方来：
黄芩10g黄连10g生大黄10g
大家一看，就知道这的泻心汤，呵呵，结果怎么样，上午九时服药，下午1时血止。再以百合固金汤加减治疗，咳血愈而出院。其后，这教师就变成了我的老病人了。
治病用药，既要懂成法，要知变法，知常达变，斯为高手，古人说“运用之妙，存乎一心”。
同样，现在临床上肺痨属于典型的要阴虚火旺证并不常见，为什么一是现在人生活富裕了，营养跟上了，很多病人患了病都不知道，常常在体检时才发现。二是化疗药物的什么，使病程缩短了，虚劳的表现在就很难见到。因此，对于结核病的治疗，不能墨守成规，拘泥于“阴虚火旺”四字了，总宜辨证施治。
第二十一讲：留人治病
这“留人治病”并非目前受经济市场的影响，要想方设法把病人留在院中不给出院而取其钱财，那是市场学的内容。这里要谈的是，在危重疾病中，要学会运用中医药知识，先如何挽留患者的生命，为进一步治疗创造机会。
临床上我们都会碰到这种情况，很多时候，患者病情危重，可能会出现西医尽其能，常常也无良策的状况，这个时候啊，作为患者家属受到“宁可被西医明明白白治死，也不愿被中医糊里糊涂治活”c这句出自于那些对中医毫无了解或一知半解却又钓名钴誉所谓名家们胡言的影响，放弃中医的治疗，实属留下遗憾。但作为一个合格的中医，碰到危重疾病治疗困难的时候，也不要只想到推诿责任，轻易地将病人就扔给西医西药，中医目前市场为什么丢失的这么快这中现象的普遍存在，是其中重要的原因之一。一个合格的中医，应该敢于承担责任，充分地发挥自己所学，竭力的抢救患者的生命。
如何在危重疾病中，正确地使用中医药，我的感受是要牢牢地把握正气，正气的存留，关系到人的存留，其中尤以上焦宗气c中焦脾胃之气c下焦肾气最为关键。
上焦宗气指积于胸中之气,由水谷精微化生的营卫之气与吸入自然界清气总合而成，具有走息道以行呼吸，贯心脉以行气血的功能。灵枢邪客:“故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”难经十四难云：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷气也，其在脉中。”若宗气大泄，则心c肺功能必衰，病人必去。这在我们心内疾病抢救中感受最深，所以在我的文中屡屡提到使用固摄宗气抢救危重患者的病案。
“有胃气则生，无胃气则死”，说的是中焦脾胃之气，为人之后天之本，主饮食水谷之纳运，为人体生命所需能量的“供能机器”，是维持生命活动最重要的条件。灵枢五味论说“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”素问五味论“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。说的是什么说的是“人以水谷为本，”如若脾胃之气衰败，病人不能进食，必“半日气减，一日而气衰也。”所以在危重病抢救中顾护患者胃气最为关键。
下焦肾气，为先天之本，系人体生命的原始动力，难经云肾气为“五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原。”“久病不已，穷则归肾”，因此在病情危重阶段，元气亡脱之症是非常常见的，回阳救阴乃挽救危症必须掌握的重要手段。
第二十二讲长期发热病案选讲上一篇下一篇2007050618:28:19个人分类：献给喜爱中医的人
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1长期发热治从湿温辨证正复战汗而解
这病人是我一个朋友爱人的弟弟，大家相聚的时候，他向我说起他的小舅子的疾病，说患者发热两个月，在皖南医学院的附属医院诊治了20余天，既未弄清诊断，病也未好，花了五千多元，家里穷，没办法只好出院，问我有什么好办法没有
9vt9}a一kvs0我就让他把病人带来，患者，男，26岁，初诊：2月前劳作大汗，冷水淋浴后发热c头痛，按感冒服用西药后热退，4天后又发热至今就诊时已60余日。每日下午3时许开始发热至次日黎明热退，热势波动在385396c之间。刻诊：查t391c。面容消瘦，肢体困重，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，口干思饮但饮之不多，舌红干，苔白厚如积粉。
此处的辨证，这个症状最易误导人，面容消瘦，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，看起颇似中气亏虚的证候，这是才上临床的时候易犯的错误，这几个症状在湿热困脾也最常见出现，如何鉴别舌脉最为重要，舌红干，苔白厚如积粉，乃湿温之邪客于膜原的典型舌脉。故综合四诊当诊为湿瘟，辨证为湿热内伏膜原，阻于气分。这湿热之邪侵犯人体，常常缠绵难愈，病程较长。治宜宣畅气机，芳香透达，方用三仁汤合达原饮化裁：
杏仁6g白豆蔻6g厚朴6g法夏6g草果6g
柴胡6g薏苡仁15g槟榔9g黄芩12g知母12g
日1剂，水煎服。
方取三仁汤之三仁，分消三焦，宣畅气机。湿邪客于膜原，此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。当以开达膜原，辟秽化浊为法，故合用达原饮。方用槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，宣透伏邪。以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。凡温热疫毒之邪，最易化火伤阴，故用知母清热滋阴，并可防诸辛燥药之耗散阴津；黄芩苦寒，清热燥湿，加柴胡辛凉透邪外出，半夏化痰燥湿。
二诊不想在服方4剂后，不仅发热不退，而且乏力益甚，口干唇焦，舌红干c苔白厚而燥，查t395c。
很显然，湿热久羁化火，耗气伤阴了。为什么会在服用药物后，病情不见好转反而加重呢这就值得反思了。证属湿温，湿与热合，缠绵难愈，湿热久羁，稽留气分耗气伤阴，遂出现湿热不解与气阴耗损的复杂局面，治以三仁汤宣畅气机，分消湿热最为适合，俾气机宣畅，湿与热分，则病能向愈，然气阴耗伤又不可不顾及之，一诊忽视气阴耗损，尽管合用达原饮为对证之方，但其中多苦温之品，使气阴受戕，湿热之邪更有化燥之势，但其病仍在气分。
凡治大病久病，顾气正气最为关键，宜急急顾护气阴，佐以宣畅气机，方改生脉散和三仁汤加减：
西洋参9g五味子9g杏仁6g白豆蔻6g薏仁12g
枳壳10g川石斛15g麦冬15g芦根18g
日1剂，水煎服。
仍用三仁杏仁c白豆蔻c薏仁c枳壳分消三焦，宣畅气机，以化湿邪。用生脉饮改人参为西洋参合川石斛c麦冬，益气养正，顾护气阴。芦根清热养阴，辛香透达外邪。用三仁汤分消湿热之邪，减去淡渗之品意在避免气阴受劫。
三诊：服方3剂，热虽未退，但身体困重，少气乏力明显好转，口干减轻，舌体明显转润，此乃气阴渐复，有托邪外出之兆。遂转方如下：
杏仁6g白豆蔻6g枳壳6g淡竹叶6g西洋参6g
通草6g薏苡仁9g大豆黄卷9g川石斛12g五味子12g
麦冬15g芦根15g
日1剂，水煎服。
既然气阴渐复，即当加强淡渗祛湿c芳香化湿之力，以祛湿邪，故在前方中加入淡竹叶c通草甘淡清热利湿之品，佐入大豆黄卷化湿。
4诊：服方2剂，战汗热退，倦怠乏力，舌红干c少苔，知饥不食，脉细弱。很显然，患者正气来复，湿热之邪通过战汗而解，然阴虚未复，表现为中焦胃阴不足。叶天士说热病“不伤肾阴，必耗胃液”，遂用五叶芦根汤加减益胃养阴兼清余邪，药用：
沙参12g麦冬12g石斛12g佩兰6g荷叶6g
藿叶梗各6g芦根18g
7剂水煎服。
最近网上又有人在说中医不科学，中医的理论不能指导临床。这个发热长达60余日病例，既西医既没有作出明确诊断，而且经过长时间治疗
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经云“五脏交损，宜治其中”，先健其中洲，不是说“有胃气则生，无胃气则死”吗这病人已经不食，“谷不入，半日则气少，一日则气衰”矣脾气健运了，气血生化有源，津液也能输布正常。前哲不是有这么句话吗水肿“其标在肺，其治在脾，其本在肾”。所以健脾啊，对此病人来说最为首当其冲的了，大凡治病用药如同用兵，当章法清晰，前后有序，不可“眉毛胡子一把抓”。水肿为病人当前最突出的症状，所以健脾的同时亦需利水，标本兼治。
病人有阳虚加仙茅c巴戟天温补元阳。血虚怎么办“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，先固气，以防脱。血虚西医有绝招，输血啊中西相互取长以补短。
方用大剂生黄芪c白参佐以扁豆健脾益气；云苓c大腹皮c薏米c冬瓜皮健脾利水祛湿，仙茅c巴戟天温补元阳；湿阻则气滞，腹胀症现，故用砂仁c藿梗c陈皮利气和胃，疏泄气机，畅通水道。
有人会问，还有痰浊在肺，你没做处理啊，“脾为生痰之源，肺为chu痰之器”啊。
用药第一剂，病人的胃口就开了，进食了，谷气得入，气有化生，说话的中气也就足了，且服药的第一天在未使用速尿的情况下，小便量增加到1620。有“胃气”了，就有转机的希望。
2误用桂枝患者停药心衰再起波澜
2月15日：患者胸闷气促c咳嗽有明显缓解，纳食增加，口干，扪之下肢不温，水肿较前有明显减轻，舌质红，少苔，脉细数。24h尿量1600，双肺仍可闻及干湿性罗音，心电监护示心率90次n，律齐。患者诉感双下肢较前轻松，阴肿减轻。
患者通过健脾利水以后，胃气得复，然水去后出现阴分相对不足的征象，故口干，舌质红，脉细数，但四肢不温，为阳气不足。故治疗予以益气养阴为主，同时予以通阳化饮，方用生脉散合苓桂术甘汤加减。西药继予静滴减轻心脏前后负荷。
黄芪50g白参10g麦冬15g五味6g丹参15g
葶苈子10g茯苓皮15g桂枝3g白术10g甘草6g
薏米30g陈皮3g
服方当日下午缠腰疼痛难忍，遂自行停药。
2月16日病情加重，小便量仅700，管床医师在使用的基础上，予生理盐水100速尿20静脉滴注。抗感染改用派佳舒40生理盐水60静滴，bid，未服用中药。
2月17日：患者病情再次加重，端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，卧则咳嗽不止，咳痰色白粘稠，难以咯出，水肿又明显加重，便溏，舌质淡，少苔，脉细弱而疾。听诊双肺干湿性罗音较前加重，心率112次n，律齐，未闻及瓣膜杂音。
细问病史，患者家属代诉，患者自2004年病后，用西药效果一直不理想，后到中医药研究院治疗，腹水有明显消退，巨脾也有显著缩小，所以此次病情加重后，在西药治疗无效的情况下，才转我院治疗。患者曾有缠腰火丹带状泡疹，在研究院治疗时，教授们也认为水肿须温阳化饮，但每一次在方中加桂，即诱发缠腰火热灼痛难忍。
这儿的交流，患者为我们提供了两个信息，一是对于某些急重病例，西医无效的情况下，中医通过辨证仍就可以取得明显效果，有了效果，病人就会对中医有信心，所以啊，学中医的人最重要的是要努力提高临床疗效，不要认为中医目前境况不好，就怨天忧人二是中药和西医一样，存在着个体差异，对某些药物存在不能服用情况，临床问诊不可忽视。这病人进院后病情一直好转，在停用中药的情况下，病情再次加重，说明中药在前期的治疗过程中是起到很重要作用的。
在予扩血管，派佳舒抗炎基础上，予糜蛋白酶等雾化吸入c必嗽平口服，以促进排痰顺畅。
现在我们来看看中医应如何辨证，端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，当为肺脾气虚之证；脾虚痰浊内生，上shu于肺，故咳嗽咯痰。肺气不宣，不能通调水道，脾虚则不能健运失司，水停而肿加重。四诊合参，患者为中气下陷，脾虚水停，痰浊阻肺，故治以健脾益气升阳，祛湿化痰，佐以宣肺止咳，中药用方：
生黄芪60g砂仁6g白参10g藿梗10g云苓30g大腹皮15g薏米30g冬瓜皮10g扁豆10g陈皮6g桔梗10g前胡10g杏仁6g升麻3g柴胡5g知母6g
这方大家结合前面的用方很好理解，在当天未使用速尿的情况下，服方后24小时尿量为1690，病人的情况有明显好转，呼吸气促，咳嗽咯痰明显减轻，食欲大增，大便正常，说话中气明显上来了。但肺部罗音仍无明显改善，改用加扶宁抗炎。
第3日，患者可侧卧入睡，这是病后数日来首次能上床，咳嗽咯痰明显减轻，纳食如同常人，可以说病情较前大为好转，复查血常规：1764x109ll67，患者仍旧是重度贫血，依旧采用边扩血管边输血再用速尿的方法，输注浓缩红血胞15u，改善贫血同时保护心功能。
既然肺气已宣，当重在治脾，去宣肺止咳之品，加仙茅c仙灵脾温阳补肾，以促气化，此不能用桂的变法尔。用方如下：
生黄芪60g砂仁6g白参10g藿梗10g云苓30g前胡10g知母6g大腹皮15g薏米60g冬瓜皮20g扁豆10g陈皮6g桔梗10g仙茅6c仙灵脾10
其后病情一直好转，水肿渐减，患者四肢皮肤出现皱折，可在病房行走，虽腹大，但自不觉腹胀，饮食正常，常与查房医师们开玩笑说：“你们把我的味口弄上来了，又不给我吃多点，简直是虐待嘛”，情绪极为乐观。患者为什么开这玩笑，是因为我们要求她少食多餐，心衰的病人不易进食过多。
2月25复查血常规：l以上，使用速尿时尿量近3000，患者的心功能明显好转。
第二十讲知常达变节选
2“脾瘅”消渴，治之以兰，以除陈气
这个病人是个女性患者，48岁，形体肥胖，1993年4月8日初诊：患者2年前患糖尿病，服用d860等西药，血糖一直不能降至正常范围刻诊：形体肥胖，面上有一层浮垢，视之如涂油，口中甜腻不爽，小便人盂上雨浮脂一层，常觉肌肤不爽如汗粘之感。查空服血糖162一ll，舌苔白腻，脉缓沉。证属湿困中焦，脾不健运。治宜芳香化湿，宣达气机。处方：
杏仁c佩兰c白豆蔻c厚朴各6g，藿叶c梗各45g，半夏9g，白茯苓12g，薏仁15g。
服方7剂，即觉口中清爽，小便入盂浮脂明显减少。后以此方出共28剂，查空腹血糖为61一ll，停中药，
停用中药，继以d860维持，嘱其定期复查，随访2年，空腹血糖一直控制在正常范围。
糖尿病，中医每归于“三消”证，治从肺c脾c肾人手，祛热养阴为其基本法则，但本案实属痰盛之体，湿浊之邪阻于中焦，而致清浊不分。湿浊上泛于口则口甜粘腻；外犯肌肤则肌肤不爽；脾失健运则精微下趋而小便人盂上有浮脂一层，立法着眼于“湿”邪，用三仁汤宣畅气机，分消湿浊，加藿c佩醒脾，药中病机，脾得健运，湿浊自化，故血糖得以控制在正常范围。其实用化浊之法治疗消渴早在内经中就有记载，素问奇病论：“帝曰：有病口甘者，病名为何何以得之岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”不难看出这糖尿病患者实属中医的“脾瘅”范畴，其病机关键在于湿阻中焦，当以芳香化为治，正合经云“治之以兰，除陈气也”之旨。倘若这病人只从“阴虚燥热”病机特点出发，采用“滋阴降火”的方法，是不能取效的。
3肺痨咳血，先折其火，后滋其阴
肺痨的病机和消渴其本类同，是阴虚火旺，治疗肺痨时候，常常是要紧守“滋阴降火”四字，但是在临床上也当园机活法，不可胶执。
当年我在农村工作的时候，有位老教师，男性，73岁，患肺结核多年，有一年春节大咳血，送到我们卫生院抢救，当时我们那单位地方很闭塞，没什么好药，静滴垂体后叶素，止血药3天都不能控制，每天咳血一大碗，血色鲜红，病情很重。当时为了尽快地控制病情，同时也服用了中药，什么方百合固金汤加减，后来院长就说，这病人血止不住，你来试试，重开付中药方。时诊患者形体消瘦，面色潮红，咳血鲜红，痰少质粘，口干思饮，舌红无苔，脉细数。大家一看，这病人辨证肯定的个肺阴亏虚，虚火灼上脉络，用百合固金汤当属正治，为何无效是因为虚火太旺，治疗当首先折其火势，先用苦寒，待火势下折，后以滋阴以复旧，于是我就开出这么个方来：
黄芩10g黄连10g生大黄10g
大家一看，就知道这的泻心汤，呵呵，结果怎么样，上午九时服药，下午1时血止。再以百合固金汤加减治疗，咳血愈而出院。其后，这教师就变成了我的老病人了。
治病用药，既要懂成法，要知变法，知常达变，斯为高手，古人说“运用之妙，存乎一心”。
同样，现在临床上肺痨属于典型的要阴虚火旺证并不常见，为什么一是现在人生活富裕了，营养跟上了，很多病人患了病都不知道，常常在体检时才发现。二是化疗药物的什么，使病程缩短了，虚劳的表现在就很难见到。因此，对于结核病的治疗，不能墨守成规，拘泥于“阴虚火旺”四字了，总宜辨证施治。
第二十一讲：留人治病
这“留人治病”并非目前受经济市场的影响，要想方设法把病人留在院中不给出院而取其钱财，那是市场学的内容。这里要谈的是，在危重疾病中，要学会运用中医药知识，先如何挽留患者的生命，为进一步治疗创造机会。
临床上我们都会碰到这种情况，很多时候，患者病情危重，可能会出现西医尽其能，常常也无良策的状况，这个时候啊，作为患者家属受到“宁可被西医明明白白治死，也不愿被中医糊里糊涂治活”c这句出自于那些对中医毫无了解或一知半解却又钓名钴誉所谓名家们胡言的影响，放弃中医的治疗，实属留下遗憾。但作为一个合格的中医，碰到危重疾病治疗困难的时候，也不要只想到推诿责任，轻易地将病人就扔给西医西药，中医目前市场为什么丢失的这么快这中现象的普遍存在，是其中重要的原因之一。一个合格的中医，应该敢于承担责任，充分地发挥自己所学，竭力的抢救患者的生命。
如何在危重疾病中，正确地使用中医药，我的感受是要牢牢地把握正气，正气的存留，关系到人的存留，其中尤以上焦宗气c中焦脾胃之气c下焦肾气最为关键。
上焦宗气指积于胸中之气,由水谷精微化生的营卫之气与吸入自然界清气总合而成，具有走息道以行呼吸，贯心脉以行气血的功能。灵枢邪客:“故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”难经十四难云：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷气也，其在脉中。”若宗气大泄，则心c肺功能必衰，病人必去。这在我们心内疾病抢救中感受最深，所以在我的文中屡屡提到使用固摄宗气抢救危重患者的病案。
“有胃气则生，无胃气则死”，说的是中焦脾胃之气，为人之后天之本，主饮食水谷之纳运，为人体生命所需能量的“供能机器”，是维持生命活动最重要的条件。灵枢五味论说“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”素问五味论“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。说的是什么说的是“人以水谷为本，”如若脾胃之气衰败，病人不能进食，必“半日气减，一日而气衰也。”所以在危重病抢救中顾护患者胃气最为关键。
下焦肾气，为先天之本，系人体生命的原始动力，难经云肾气为“五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原。”“久病不已，穷则归肾”，因此在病情危重阶段，元气亡脱之症是非常常见的，回阳救阴乃挽救危症必须掌握的重要手段。
第二十二讲长期发热病案选讲上一篇下一篇2007050618:28:19个人分类：献给喜爱中医的人
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1长期发热治从湿温辨证正复战汗而解
这病人是我一个朋友爱人的弟弟，大家相聚的时候，他向我说起他的小舅子的疾病，说患者发热两个月，在皖南医学院的附属医院诊治了20余天，既未弄清诊断，病也未好，花了五千多元，家里穷，没办法只好出院，问我有什么好办法没有
9vt9}a一kvs0我就让他把病人带来，患者，男，26岁，初诊：2月前劳作大汗，冷水淋浴后发热c头痛，按感冒服用西药后热退，4天后又发热至今就诊时已60余日。每日下午3时许开始发热至次日黎明热退，热势波动在385396c之间。刻诊：查t391c。面容消瘦，肢体困重，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，口干思饮但饮之不多，舌红干，苔白厚如积粉。
此处的辨证，这个症状最易误导人，面容消瘦，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，看起颇似中气亏虚的证候，这是才上临床的时候易犯的错误，这几个症状在湿热困脾也最常见出现，如何鉴别舌脉最为重要，舌红干，苔白厚如积粉，乃湿温之邪客于膜原的典型舌脉。故综合四诊当诊为湿瘟，辨证为湿热内伏膜原，阻于气分。这湿热之邪侵犯人体，常常缠绵难愈，病程较长。治宜宣畅气机，芳香透达，方用三仁汤合达原饮化裁：
杏仁6g白豆蔻6g厚朴6g法夏6g草果6g
柴胡6g薏苡仁15g槟榔9g黄芩12g知母12g
日1剂，水煎服。
方取三仁汤之三仁，分消三焦，宣畅气机。湿邪客于膜原，此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。当以开达膜原，辟秽化浊为法，故合用达原饮。方用槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，宣透伏邪。以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。凡温热疫毒之邪，最易化火伤阴，故用知母清热滋阴，并可防诸辛燥药之耗散阴津；黄芩苦寒，清热燥湿，加柴胡辛凉透邪外出，半夏化痰燥湿。
二诊不想在服方4剂后，不仅发热不退，而且乏力益甚，口干唇焦，舌红干c苔白厚而燥，查t395c。
很显然，湿热久羁化火，耗气伤阴了。为什么会在服用药物后，病情不见好转反而加重呢这就值得反思了。证属湿温，湿与热合，缠绵难愈，湿热久羁，稽留气分耗气伤阴，遂出现湿热不解与气阴耗损的复杂局面，治以三仁汤宣畅气机，分消湿热最为适合，俾气机宣畅，湿与热分，则病能向愈，然气阴耗伤又不可不顾及之，一诊忽视气阴耗损，尽管合用达原饮为对证之方，但其中多苦温之品，使气阴受戕，湿热之邪更有化燥之势，但其病仍在气分。
凡治大病久病，顾气正气最为关键，宜急急顾护气阴，佐以宣畅气机，方改生脉散和三仁汤加减：
西洋参9g五味子9g杏仁6g白豆蔻6g薏仁12g
枳壳10g川石斛15g麦冬15g芦根18g
日1剂，水煎服。
仍用三仁杏仁c白豆蔻c薏仁c枳壳分消三焦，宣畅气机，以化湿邪。用生脉饮改人参为西洋参合川石斛c麦冬，益气养正，顾护气阴。芦根清热养阴，辛香透达外邪。用三仁汤分消湿热之邪，减去淡渗之品意在避免气阴受劫。
三诊：服方3剂，热虽未退，但身体困重，少气乏力明显好转，口干减轻，舌体明显转润，此乃气阴渐复，有托邪外出之兆。遂转方如下：
杏仁6g白豆蔻6g枳壳6g淡竹叶6g西洋参6g
通草6g薏苡仁9g大豆黄卷9g川石斛12g五味子12g
麦冬15g芦根15g
日1剂，水煎服。
既然气阴渐复，即当加强淡渗祛湿c芳香化湿之力，以祛湿邪，故在前方中加入淡竹叶c通草甘淡清热利湿之品，佐入大豆黄卷化湿。
4诊：服方2剂，战汗热退，倦怠乏力，舌红干c少苔，知饥不食，脉细弱。很显然，患者正气来复，湿热之邪通过战汗而解，然阴虚未复，表现为中焦胃阴不足。叶天士说热病“不伤肾阴，必耗胃液”，遂用五叶芦根汤加减益胃养阴兼清余邪，药用：
沙参12g麦冬12g石斛12g佩兰6g荷叶6g
藿叶梗各6g芦根18g
7剂水煎服。
最近网上又有人在说中医不科学，中医的理论不能指导临床。这个发热长达60余日病例，既西医既没有作出明确诊断，而且经过长时间治疗
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