正文 第21节
无穷焉。
4少女崩漏案
江某，15岁，1996年l2月15日初诊。月经13岁初潮，经期前后不定，经量中等，色红，腹不痛。年前适值经期，参加校运动会长跑比赛，遂致月经漏下不止。妇检一cb超示子宫一chgb56gdlcpijtcbtt均属正常。妇科诊为“青春期功血”。经西医对症处理，中医补气摄血法，漏下渐止。并调理月余而愈。近阶段又因劳累过度，致使月经淋漓不止。其母遂于去年效方自购服伍剂，药后漏下仍未止，故来邀余诊治。刻诊患者漏红20余日，量少色淡红，腰骶部酸痛如坠，面色萎黄，倦怠乏力，食谷不振，舌质淡红苔薄白，脉沉细弱。初服补气摄血药尚属对症，为何不效后思腰骶部酸痛，是由久漏耗伤下元精血，损及奇经之脉，治仿叶氏治奇经之意，药用：
鹿角胶c阿胶c龟板胶各12g，党参c锁阳c柏子仁c乌贼骨各10g，牡蛎20g，炙甘草3g，旱莲草15g。
药服三剂而漏下已止。续服伍剂巩固疗效而愈。随访2年未发。
评析：叶氏云：“思经水必诸路之血，贮于血海而下，今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症因是虚。日饵补汤不应，未达奇经之理耳。”本案少女肾气未充，漏下不止，渐损奇经。故方用“鹿性阳入督脉，龟性阴走任脉，阿胶得济水沉伏，味成色黑，熄肝风，养肾水；柏子芳香滑润，养血理燥，牡蛎咸以固下，锁阳固下焦之阳气。乃治八脉之大意治之而愈。
叶氏认为冲任乃妇女经血之枢纽，冲任脉损，无有贮蓄，乃变生种种经病。冲任奇脉内怯，尤有崩漏劳损淹缠之虑，多见于经久不愈之崩漏c闭经等症。其症多见形赢色夺，喜暖恶寒，冲心呕逆，少腹绵痛，腰脊酸弱，肢体常冷或下腹麻痹，年久不孕尺脉沉迟。叶氏重用河车胶c鹿茸c鹿角霜胶c羊肉肾c沙苑子c肉苁蓉温精益血，肉桂c小茴c艾叶，香附c当归c紫石英温煦奇经，必入人参大补元气，共奏温陌之功，或常服斑龙丸缓图取效。
李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,142：42
第二十二讲学会发挥中西优势提高临床疗效
现在相当部份的中医院实际上西化很严重，院里的医生普遍存在西医水平高于中医水平，在临床治疗中十分讲究西医药的运用，中药方放在什么位置就是在西医用药的基础上加上一副中药，而这副中药到底开的如何，是否认真地做到了辨证施治，很多时候可能够呛。这句话我可能说的过激了点，但事实情况如何，可能行里明眼人心中有数。只是为了面子对外界说：“我们是中西医结合治疗。”这里有两个主要的原因，一是市场经济的冲击，中医院要生存，不得不重西轻中；二是目前的中医教育模式导致真正掌握中医绝活的人不多。
中西医结合得了吗我看到目前还不能，为什么是因为这两种医学体不同，理论还不能融为一体，诊治疾病的方法不一样，因此说目前真正做到了中西医结合可能还为时过早。
中西医理论未能结合，但并不能说中西医不可以同时运用，中西医都有其“软肋”，都存在不足的地方，取长补短，提高临床疗效还是完全可以做到的，这是目前我们对患者提出的高要求必须做出的新探索。但要提出的是，尽管是中西医双管其下，也不能忽视中医的辨证施治，尤其要在临床中杜绝以西医理论指导中药的运用。那种认为反正有西药在使用，随便地开个中药方应付下的思想更要不得。
怎样才能做到取长补短，这就需要我们在掌握好传统医药学的同时，对西医学有一定的了解。打个比方说吧，中医有风c痨c鼓c膈四大难症，中风特别是在重症患者，西药在脱水减轻脑水肿c平衡电解质c支持治疗方面是其强项，但在这些病人的抢救中，不可忘了中医药的参与，我们的体会是早期予通腑泻浊的中药鼻饲能明显的缩短患者的昏迷时间c促进神经功能恢复，当然辨证要符合痰浊内阻，腑气不通的证型。为什么“肺痨”难治那是因为中药对痨虫结核杆菌的杀灭疗效尚不够肯定，但对改善症状有其专长，而西医的化疗药物疗效确实，可以在使用中药辨证用药的同时，服用西医的化疗药物，这也符合肺痨“一则扶其正，一则杀其虫”的治疗原则。鼓胀特别是肝硬化腹水，西医限水很严格，常常在利水治疗中病人很难耐受，我们采用中药参与，在不严格要求患者限水的情况下，同样能取的好的疗效，很多患者都这样说过：“下次患病还到你们这儿来，中西医结合排水舒服。”膈症的治疗，西医的术术可以很快的还解患者的一些症状，但术后对于患者的体质恢复，中医则大有文章可做。
第二十四讲从失败中吸取教训
有人说，“名医是从白骨堆上爬出来的”，这句话说的有点过份，但反应出的东西很真实，一个医生，无论其理论水平多么深厚，总离不开与危重疾病相抗挣，看的危重病人多了，死在其手中的病人也多，同时在面对错综复杂的病例时，总会或多或少的出现在判断失误，甚至用药差错，失败多了，吸取的教训多了，临床水平就提高了，也就慢慢地成为大家了。
现在出版的中医名家医案很多，但记载的多是成功的案例，对于失败的案例，多隐而不宣。尽管成功的案例多能给人以启迪，但失败的案例常能使人更加受益。有湖南中医学院毕业的教师，将古今散见书籍中的失败案例加以整理，编成中医误诊学一书，非常值得一读。
我每次返回故里，都会去拜见起蒙恩师马继松老师，他是一个非常严谨的学者。每次去看他，他除了告诉一些很少见的治疗成功的疑难案例外，告诉我更多的是他在临床上失治c误治的案例，并要我引以为诫。这可能是大部分做学生的人难以享受到的最好教育。其宽阔的胸襟令人敬服。
前面我所引用的案例中，对一些用药或辨证出现的失误都如实的记录，并加以了分析，下面我们再谈几例失误的一些病例，并对失误的原因进一步，希望对大家有些帮助。
3失察人情
某男，58岁，省级干部。严重失眠一周，来我科住院，治疗近一月，病情无明显好转，每日服用6片25片的安定，同时服用中药，只可以睡不到2小时，病人痛苦异常。中药是换了好几个方，就是没好效果，时我的导师查房，他听了这病人的病情介绍，就去看这病人，只是切切脉，看看舌，没问多少话，就接着去看其他的病人了。查完房，并没给这病人开方，处理完其它的病人，就离开了医生办公室。1小时后回到办公室，给这病人开了这么一个方，什么方逍一散加百合c苏花。当晚病人服方后，竟睡了6小时不醒。呵，神了，我对这老师的方左看右看看不出什么高明的地方我就去请教，老师对我说啊，为医者“当知人事”，一夜间突发失眠，必有隐情，时正值干部改革，此患者为省级领导，我问了他的失眠原因，是要他退居二线，思想不通，不然退居二线，心病也。我告诉他我也退了，长江后浪推前浪，该退的时候要退啊。就这，起效之关键，非药之效耳，心病需心也医古人有“不失人情论”一文，信不诬也
叶天士先生说治疗情志病当“移情易性”，凡心病当以心药医，调理情志，极为重要，单凭药石取效难，此正所谓治病当“不失人情”也。
4不明体质
当年我在农村工作的时候，有一日傍晚，一个老人，男性，70余岁，被搀进了我的诊室，进来的时候啊，两腿直颤，步态不稳，一测血压，260140hg，问问症状，就是典型中医的肝阳上亢。这样的血压，一般说要用静脉降压药，这病人不干，很固执，连一片口服的西药也不愿吃，就要吃中药，那时候的很多老人很信中医。怎么办那就开中药吧，一副建瓴汤，都哪些药可能很多人不知道，这方出自张锡纯的医学衷中参西录，由生怀山药c怀牛膝c生赭石轧细c生龙骨c捣细生牡蛎c捣细生怀地黄c生杭芍c柏子仁等组成，最大的特点是用药量大，我为什么选这方就是取其量大力宏，怕病人中风，想早点降下血压，所以每样药都开在了30g以上，效果怎么样我和大家说，第二天这病人被抬进了医院，一测血压，只有9060hg，这血压降的太多了点，怎么办，只好扩容，其后病人很快稳定下来。这是一个典型的用大剂量强行镇肝潜阳的失误，为什么失误，这老人年老体衰，不能耐受过于攻划，所谓校枉过正了
治病当明人之体质，不可猛浪，凡产后血虚c久病气虚c年高体弱，用药尤当注意
医学入门：医而不知经络，犹人夜行无烛，业者不可不熟
医林改错:不懂脏腑经络开口动手便错
妙说经络辨证第一讲
灵枢卫气篇说：°能别阴阳十二经者，知病之所生，候虚实之所在者，能得病之高下。灵枢经脉篇也指出：°经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”可见学好经络学说的重要性。
中医学中所学的辨证方法很多，其中主要的有六经辨证c三焦辨证c八纲辨证c脏腑辨证以及经络辨证等等。前几种辨证对于内c外c妇c儿科医生来说一般掌握的比较好，也运用的比较熟练，但经络辨证好象在临床上应用最多的是针灸医生。但经络辨证不仅仅是针灸取穴所必备的知识，对于运用中药方治病为主的内外妇儿来说，熟练经络辨证，对于一些疑难杂证的辨证c治疗尤为重要，为了使经络辨证的学习富有趣味性，并能在学后能对其掌握运用，我从实际病例来分析和大家一起重温经络循行c功能，以及其在临床辨证中的要点。
1神秘的临床经络现象有其内，必形诸外
首先我们来看看张耀春医师诊治的这个病案：
张xx，男，42岁，于1999年4月2513来门诊就医。主诉：左下肢内侧发现一条紫黑色线条至前阴部已2个月，甚感奇异，疑惑不解十分忧虑，要求诊治。查体：左下肢内踝上2寸处，沿腓肠肌内侧缘，可见紫黑色丘状疹，高出皮肤表面3，宽5，融合成线条形，贯穿一紫黑色如珠穿线状，从腓肠肌内侧缘上行过膝内侧缘，历半腱半膜肌，经股内后廉入抵前阴。观其皮色无异常变化，泾渭分明，亦无压痛，询及病者有无痛楚，病者说：这条紫线，循行所过之处，无任何反应。
左下肢内侧一条紫黑色如珠穿线状条至前阴部，观其皮色无异常变化，泾渭分明，亦无压痛，询及病者有无痛楚紫线，循行所过之处，又无任何反应。
这样病例临床极为罕见，我想当大家看到这样的病例的时候，可能相当一部分人会感到束手无策，如果我们按常规的脏腑辨证来看，可能很难以进行脏腑定位，而根据我们所学的六经辨证c三焦辨证c卫气营血辨证进行分析，可能也很难找到切入点。哪该怎么辨证呢
其实类似的临床病例，辨证并不十份复杂，但前提是你必须对经络学习的非常好，如果你能熟背十二经脉c奇经八脉的循行路线，你便可以立即判别出这病象的临床辨证途径。
现在我们来看看足三阴三阳经脉在下肢的分布规律：见图1
足三阴经：下肢分别为足太阴脾经在前c足厥阴肝经在中c足少阴肾经在后，其中足三阴经在足内踝以下为厥阴在前c太阴在中c少阴在后，至内踝8寸以上，太阴交出于厥阴之前。
足三阳经：下肢分别为足阳明胃经在前c足少阳胆经在中c足太阳膀胱经在后。
当我们重温下肢三阴经脉分布规律以后，我们很轻易的就能发现患者下肢的“紫黑色如珠穿线”循行部位与足少阴肾经走向极为一致。足少阴肾经的是如何在体表循行的啊我们来看看灵枢经脉是怎么说的：见右图：
这段话翻译过来就是：足少阴肾经：从脚小趾下边开始，斜向脚底心涌泉，出于舟骨粗隆下，沿内踝之后，分支进入脚跟中；上向小腿内，出窝内侧，上大腿内后侧，通过脊柱属于肾c络于膀胱。
灵枢海论指出：°夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。经络是运行气血，联络脏腑，沟通上下内外，调节人体功能的网络,因此，不仅感受外邪可以通过经络内传脏腑，而且内脏病变也可以通过经脉反应在体表，正所谓“有其内，必形诸外”。
至此大家可以明白，患者是下肢紫黑色的经脉实乃足少阴肾经病变。那么接下来的临床问诊就能做到有的放矢。接下来张医师问诊，病者说：“两足灼热，冬季两足也不盖被，夏季两足须用电风扇吹拂足心方觉舒适”，正合“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中”循行部位。归经既明，结合患者“经常全身烘热汗出，心烦急躁失眠已数年”c“舌质坚敛，舌尖部微红，苔薄黄微干，脉弦细”。断定其病在肾，证属肾阴亏虚，虚火内盛，煎熬血液，进而导致血滞于经。肾经胸部一支，从肺出来，散络于心，流注于胸中，接手厥阴心包经，并循经上扰心神，故心烦易急失眠。
病案第四讲奇经八脉病案精选评析续
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4少女崩漏案
江某，15岁，1996年l2月15日初诊。月经13岁初潮，经期前后不定，经量中等，色红，腹不痛。年前适值经期，参加校运动会长跑比赛，遂致月经漏下不止。妇检一cb超示子宫一chgb56gdlcpijtcbtt均属正常。妇科诊为“青春期功血”。经西医对症处理，中医补气摄血法，漏下渐止。并调理月余而愈。近阶段又因劳累过度，致使月经淋漓不止。其母遂于去年效方自购服伍剂，药后漏下仍未止，故来邀余诊治。刻诊患者漏红20余日，量少色淡红，腰骶部酸痛如坠，面色萎黄，倦怠乏力，食谷不振，舌质淡红苔薄白，脉沉细弱。初服补气摄血药尚属对症，为何不效后思腰骶部酸痛，是由久漏耗伤下元精血，损及奇经之脉，治仿叶氏治奇经之意，药用：
鹿角胶c阿胶c龟板胶各12g，党参c锁阳c柏子仁c乌贼骨各10g，牡蛎20g，炙甘草3g，旱莲草15g。
药服三剂而漏下已止。续服伍剂巩固疗效而愈。随访2年未发。
评析：叶氏云：“思经水必诸路之血，贮于血海而下，今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症因是虚。日饵补汤不应，未达奇经之理耳。”本案少女肾气未充，漏下不止，渐损奇经。故方用“鹿性阳入督脉，龟性阴走任脉，阿胶得济水沉伏，味成色黑，熄肝风，养肾水；柏子芳香滑润，养血理燥，牡蛎咸以固下，锁阳固下焦之阳气。乃治八脉之大意治之而愈。
叶氏认为冲任乃妇女经血之枢纽，冲任脉损，无有贮蓄，乃变生种种经病。冲任奇脉内怯，尤有崩漏劳损淹缠之虑，多见于经久不愈之崩漏c闭经等症。其症多见形赢色夺，喜暖恶寒，冲心呕逆，少腹绵痛，腰脊酸弱，肢体常冷或下腹麻痹，年久不孕尺脉沉迟。叶氏重用河车胶c鹿茸c鹿角霜胶c羊肉肾c沙苑子c肉苁蓉温精益血，肉桂c小茴c艾叶，香附c当归c紫石英温煦奇经，必入人参大补元气，共奏温陌之功，或常服斑龙丸缓图取效。
李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,142：42
病案5带下案
陈某，46岁，1994年3月15日初诊。带下年余，遍服完带c龙胆泻肝辈而未愈。刻诊带下绵绵，色的质稀，下身瘙痒，腰膝酸软，神怠乏力，舌质淡红黄薄自，脉沉细滑。证属带下日久，下元亏虚，带脉失固。拟叶氏固摄带脉法：
赤白石脂c煅禹粮石各15g，鹿角霜c菟丝子c芡实各15g，黄柏l一g甘草3
服5剂后带下渐少，诸症略减，续服前方加减半月而瘥，随访1年未复。
李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,142：43
评析：难经云：“带之为病，腰溶溶如坐水中。”带脉绕身一周，有系束诸脉之功。今带脉亏虚，失其约束之能，以致脂液下脱不固。故用赤石脂，属余粮之重坠，直达冲任而固摄带脉，加入菟丝子c鹿角霜之温升，芡实之固摄，黄柏清热止痒，甘草调和诸药，诸药合用，共奏固摄带脉之功因而痼疾痊愈。
病案6温奇摄带法：
未刻本叶氏医案主治：背痛，形凛，经阻，带多。用药：
鹿角霜9g，沙苑子9g，紫石英15g，全当归6g，小茴香3g，白获苓9g，生杜仲15g，羊肉3一g。
应用举例：江xx，女，46岁，93825初诊：白带清稀如水，淋漓3月，腰间酸楚，背痛，形寒。头晕眼花，面色萎黄；舌淡，脉细，肾虚带脉约束无权，治拟温奇摄带法：
鹿角胶l0g烊沙苑子l0g紫石英15g当归10g杜仲15g
白茯苓l0g小茴香6g寄生15g乌贼骨30g。
男：补中益气丸，每日三次吞服。
二诊带下已减，惟腰酸仍有舌淡苔薄，再以原法加芡实10g，川断10g，萸肉l0g，五剂而愈。
卢绍城，吕立言，叶天士治奇经五法应用举隅黑龙江中医药，1995,5：29
评析：凡奇经八脉丽于身半以下，为肝肾所主，故用药以培养下焦为务，下焦得养，精血旋生，治本之法，莫逾于此。凡带下之病，多由肾元亏损，带脉失约所致，叶氏尝以引之c固之，盖任流诸阴之液c腰酸带多，为冲任虚弱，方用鹿角c杜仲c沙苑入任理阴，当归c茴香温养下焦，紫石英c白茯等温奇燥湿。共成温奇补摄之剂，方证的对，故效。
妙说经络辨证第一讲续节选
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3难以理解的浮游之火导龙入海治法的理论基础
“浮游之火”又
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4少女崩漏案
江某，15岁，1996年l2月15日初诊。月经13岁初潮，经期前后不定，经量中等，色红，腹不痛。年前适值经期，参加校运动会长跑比赛，遂致月经漏下不止。妇检一cb超示子宫一chgb56gdlcpijtcbtt均属正常。妇科诊为“青春期功血”。经西医对症处理，中医补气摄血法，漏下渐止。并调理月余而愈。近阶段又因劳累过度，致使月经淋漓不止。其母遂于去年效方自购服伍剂，药后漏下仍未止，故来邀余诊治。刻诊患者漏红20余日，量少色淡红，腰骶部酸痛如坠，面色萎黄，倦怠乏力，食谷不振，舌质淡红苔薄白，脉沉细弱。初服补气摄血药尚属对症，为何不效后思腰骶部酸痛，是由久漏耗伤下元精血，损及奇经之脉，治仿叶氏治奇经之意，药用：
鹿角胶c阿胶c龟板胶各12g，党参c锁阳c柏子仁c乌贼骨各10g，牡蛎20g，炙甘草3g，旱莲草15g。
药服三剂而漏下已止。续服伍剂巩固疗效而愈。随访2年未发。
评析：叶氏云：“思经水必诸路之血，贮于血海而下，今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症因是虚。日饵补汤不应，未达奇经之理耳。”本案少女肾气未充，漏下不止，渐损奇经。故方用“鹿性阳入督脉，龟性阴走任脉，阿胶得济水沉伏，味成色黑，熄肝风，养肾水；柏子芳香滑润，养血理燥，牡蛎咸以固下，锁阳固下焦之阳气。乃治八脉之大意治之而愈。
叶氏认为冲任乃妇女经血之枢纽，冲任脉损，无有贮蓄，乃变生种种经病。冲任奇脉内怯，尤有崩漏劳损淹缠之虑，多见于经久不愈之崩漏c闭经等症。其症多见形赢色夺，喜暖恶寒，冲心呕逆，少腹绵痛，腰脊酸弱，肢体常冷或下腹麻痹，年久不孕尺脉沉迟。叶氏重用河车胶c鹿茸c鹿角霜胶c羊肉肾c沙苑子c肉苁蓉温精益血，肉桂c小茴c艾叶，香附c当归c紫石英温煦奇经，必入人参大补元气，共奏温陌之功，或常服斑龙丸缓图取效。
李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,142：42
第二十二讲学会发挥中西优势提高临床疗效
现在相当部份的中医院实际上西化很严重，院里的医生普遍存在西医水平高于中医水平，在临床治疗中十分讲究西医药的运用，中药方放在什么位置就是在西医用药的基础上加上一副中药，而这副中药到底开的如何，是否认真地做到了辨证施治，很多时候可能够呛。这句话我可能说的过激了点，但事实情况如何，可能行里明眼人心中有数。只是为了面子对外界说：“我们是中西医结合治疗。”这里有两个主要的原因，一是市场经济的冲击，中医院要生存，不得不重西轻中；二是目前的中医教育模式导致真正掌握中医绝活的人不多。
中西医结合得了吗我看到目前还不能，为什么是因为这两种医学体不同，理论还不能融为一体，诊治疾病的方法不一样，因此说目前真正做到了中西医结合可能还为时过早。
中西医理论未能结合，但并不能说中西医不可以同时运用，中西医都有其“软肋”，都存在不足的地方，取长补短，提高临床疗效还是完全可以做到的，这是目前我们对患者提出的高要求必须做出的新探索。但要提出的是，尽管是中西医双管其下，也不能忽视中医的辨证施治，尤其要在临床中杜绝以西医理论指导中药的运用。那种认为反正有西药在使用，随便地开个中药方应付下的思想更要不得。
怎样才能做到取长补短，这就需要我们在掌握好传统医药学的同时，对西医学有一定的了解。打个比方说吧，中医有风c痨c鼓c膈四大难症，中风特别是在重症患者，西药在脱水减轻脑水肿c平衡电解质c支持治疗方面是其强项，但在这些病人的抢救中，不可忘了中医药的参与，我们的体会是早期予通腑泻浊的中药鼻饲能明显的缩短患者的昏迷时间c促进神经功能恢复，当然辨证要符合痰浊内阻，腑气不通的证型。为什么“肺痨”难治那是因为中药对痨虫结核杆菌的杀灭疗效尚不够肯定，但对改善症状有其专长，而西医的化疗药物疗效确实，可以在使用中药辨证用药的同时，服用西医的化疗药物，这也符合肺痨“一则扶其正，一则杀其虫”的治疗原则。鼓胀特别是肝硬化腹水，西医限水很严格，常常在利水治疗中病人很难耐受，我们采用中药参与，在不严格要求患者限水的情况下，同样能取的好的疗效，很多患者都这样说过：“下次患病还到你们这儿来，中西医结合排水舒服。”膈症的治疗，西医的术术可以很快的还解患者的一些症状，但术后对于患者的体质恢复，中医则大有文章可做。
第二十四讲从失败中吸取教训
有人说，“名医是从白骨堆上爬出来的”，这句话说的有点过份，但反应出的东西很真实，一个医生，无论其理论水平多么深厚，总离不开与危重疾病相抗挣，看的危重病人多了，死在其手中的病人也多，同时在面对错综复杂的病例时，总会或多或少的出现在判断失误，甚至用药差错，失败多了，吸取的教训多了，临床水平就提高了，也就慢慢地成为大家了。
现在出版的中医名家医案很多，但记载的多是成功的案例，对于失败的案例，多隐而不宣。尽管成功的案例多能给人以启迪，但失败的案例常能使人更加受益。有湖南中医学院毕业的教师，将古今散见书籍中的失败案例加以整理，编成中医误诊学一书，非常值得一读。
我每次返回故里，都会去拜见起蒙恩师马继松老师，他是一个非常严谨的学者。每次去看他，他除了告诉一些很少见的治疗成功的疑难案例外，告诉我更多的是他在临床上失治c误治的案例，并要我引以为诫。这可能是大部分做学生的人难以享受到的最好教育。其宽阔的胸襟令人敬服。
前面我所引用的案例中，对一些用药或辨证出现的失误都如实的记录，并加以了分析，下面我们再谈几例失误的一些病例，并对失误的原因进一步，希望对大家有些帮助。
3失察人情
某男，58岁，省级干部。严重失眠一周，来我科住院，治疗近一月，病情无明显好转，每日服用6片25片的安定，同时服用中药，只可以睡不到2小时，病人痛苦异常。中药是换了好几个方，就是没好效果，时我的导师查房，他听了这病人的病情介绍，就去看这病人，只是切切脉，看看舌，没问多少话，就接着去看其他的病人了。查完房，并没给这病人开方，处理完其它的病人，就离开了医生办公室。1小时后回到办公室，给这病人开了这么一个方，什么方逍一散加百合c苏花。当晚病人服方后，竟睡了6小时不醒。呵，神了，我对这老师的方左看右看看不出什么高明的地方我就去请教，老师对我说啊，为医者“当知人事”，一夜间突发失眠，必有隐情，时正值干部改革，此患者为省级领导，我问了他的失眠原因，是要他退居二线，思想不通，不然退居二线，心病也。我告诉他我也退了，长江后浪推前浪，该退的时候要退啊。就这，起效之关键，非药之效耳，心病需心也医古人有“不失人情论”一文，信不诬也
叶天士先生说治疗情志病当“移情易性”，凡心病当以心药医，调理情志，极为重要，单凭药石取效难，此正所谓治病当“不失人情”也。
4不明体质
当年我在农村工作的时候，有一日傍晚，一个老人，男性，70余岁，被搀进了我的诊室，进来的时候啊，两腿直颤，步态不稳，一测血压，260140hg，问问症状，就是典型中医的肝阳上亢。这样的血压，一般说要用静脉降压药，这病人不干，很固执，连一片口服的西药也不愿吃，就要吃中药，那时候的很多老人很信中医。怎么办那就开中药吧，一副建瓴汤，都哪些药可能很多人不知道，这方出自张锡纯的医学衷中参西录，由生怀山药c怀牛膝c生赭石轧细c生龙骨c捣细生牡蛎c捣细生怀地黄c生杭芍c柏子仁等组成，最大的特点是用药量大，我为什么选这方就是取其量大力宏，怕病人中风，想早点降下血压，所以每样药都开在了30g以上，效果怎么样我和大家说，第二天这病人被抬进了医院，一测血压，只有9060hg，这血压降的太多了点，怎么办，只好扩容，其后病人很快稳定下来。这是一个典型的用大剂量强行镇肝潜阳的失误，为什么失误，这老人年老体衰，不能耐受过于攻划，所谓校枉过正了
治病当明人之体质，不可猛浪，凡产后血虚c久病气虚c年高体弱，用药尤当注意
医学入门：医而不知经络，犹人夜行无烛，业者不可不熟
医林改错:不懂脏腑经络开口动手便错
妙说经络辨证第一讲
灵枢卫气篇说：°能别阴阳十二经者，知病之所生，候虚实之所在者，能得病之高下。灵枢经脉篇也指出：°经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”可见学好经络学说的重要性。
中医学中所学的辨证方法很多，其中主要的有六经辨证c三焦辨证c八纲辨证c脏腑辨证以及经络辨证等等。前几种辨证对于内c外c妇c儿科医生来说一般掌握的比较好，也运用的比较熟练，但经络辨证好象在临床上应用最多的是针灸医生。但经络辨证不仅仅是针灸取穴所必备的知识，对于运用中药方治病为主的内外妇儿来说，熟练经络辨证，对于一些疑难杂证的辨证c治疗尤为重要，为了使经络辨证的学习富有趣味性，并能在学后能对其掌握运用，我从实际病例来分析和大家一起重温经络循行c功能，以及其在临床辨证中的要点。
1神秘的临床经络现象有其内，必形诸外
首先我们来看看张耀春医师诊治的这个病案：
张xx，男，42岁，于1999年4月2513来门诊就医。主诉：左下肢内侧发现一条紫黑色线条至前阴部已2个月，甚感奇异，疑惑不解十分忧虑，要求诊治。查体：左下肢内踝上2寸处，沿腓肠肌内侧缘，可见紫黑色丘状疹，高出皮肤表面3，宽5，融合成线条形，贯穿一紫黑色如珠穿线状，从腓肠肌内侧缘上行过膝内侧缘，历半腱半膜肌，经股内后廉入抵前阴。观其皮色无异常变化，泾渭分明，亦无压痛，询及病者有无痛楚，病者说：这条紫线，循行所过之处，无任何反应。
左下肢内侧一条紫黑色如珠穿线状条至前阴部，观其皮色无异常变化，泾渭分明，亦无压痛，询及病者有无痛楚紫线，循行所过之处，又无任何反应。
这样病例临床极为罕见，我想当大家看到这样的病例的时候，可能相当一部分人会感到束手无策，如果我们按常规的脏腑辨证来看，可能很难以进行脏腑定位，而根据我们所学的六经辨证c三焦辨证c卫气营血辨证进行分析，可能也很难找到切入点。哪该怎么辨证呢
其实类似的临床病例，辨证并不十份复杂，但前提是你必须对经络学习的非常好，如果你能熟背十二经脉c奇经八脉的循行路线，你便可以立即判别出这病象的临床辨证途径。
现在我们来看看足三阴三阳经脉在下肢的分布规律：见图1
足三阴经：下肢分别为足太阴脾经在前c足厥阴肝经在中c足少阴肾经在后，其中足三阴经在足内踝以下为厥阴在前c太阴在中c少阴在后，至内踝8寸以上，太阴交出于厥阴之前。
足三阳经：下肢分别为足阳明胃经在前c足少阳胆经在中c足太阳膀胱经在后。
当我们重温下肢三阴经脉分布规律以后，我们很轻易的就能发现患者下肢的“紫黑色如珠穿线”循行部位与足少阴肾经走向极为一致。足少阴肾经的是如何在体表循行的啊我们来看看灵枢经脉是怎么说的：见右图：
这段话翻译过来就是：足少阴肾经：从脚小趾下边开始，斜向脚底心涌泉，出于舟骨粗隆下，沿内踝之后，分支进入脚跟中；上向小腿内，出窝内侧，上大腿内后侧，通过脊柱属于肾c络于膀胱。
灵枢海论指出：°夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。经络是运行气血，联络脏腑，沟通上下内外，调节人体功能的网络,因此，不仅感受外邪可以通过经络内传脏腑，而且内脏病变也可以通过经脉反应在体表，正所谓“有其内，必形诸外”。
至此大家可以明白，患者是下肢紫黑色的经脉实乃足少阴肾经病变。那么接下来的临床问诊就能做到有的放矢。接下来张医师问诊，病者说：“两足灼热，冬季两足也不盖被，夏季两足须用电风扇吹拂足心方觉舒适”，正合“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中”循行部位。归经既明，结合患者“经常全身烘热汗出，心烦急躁失眠已数年”c“舌质坚敛，舌尖部微红，苔薄黄微干，脉弦细”。断定其病在肾，证属肾阴亏虚，虚火内盛，煎熬血液，进而导致血滞于经。肾经胸部一支，从肺出来，散络于心，流注于胸中，接手厥阴心包经，并循经上扰心神，故心烦易急失眠。
病案第四讲奇经八脉病案精选评析续
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4少女崩漏案
江某，15岁，1996年l2月15日初诊。月经13岁初潮，经期前后不定，经量中等，色红，腹不痛。年前适值经期，参加校运动会长跑比赛，遂致月经漏下不止。妇检一cb超示子宫一chgb56gdlcpijtcbtt均属正常。妇科诊为“青春期功血”。经西医对症处理，中医补气摄血法，漏下渐止。并调理月余而愈。近阶段又因劳累过度，致使月经淋漓不止。其母遂于去年效方自购服伍剂，药后漏下仍未止，故来邀余诊治。刻诊患者漏红20余日，量少色淡红，腰骶部酸痛如坠，面色萎黄，倦怠乏力，食谷不振，舌质淡红苔薄白，脉沉细弱。初服补气摄血药尚属对症，为何不效后思腰骶部酸痛，是由久漏耗伤下元精血，损及奇经之脉，治仿叶氏治奇经之意，药用：
鹿角胶c阿胶c龟板胶各12g，党参c锁阳c柏子仁c乌贼骨各10g，牡蛎20g，炙甘草3g，旱莲草15g。
药服三剂而漏下已止。续服伍剂巩固疗效而愈。随访2年未发。
评析：叶氏云：“思经水必诸路之血，贮于血海而下，今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症因是虚。日饵补汤不应，未达奇经之理耳。”本案少女肾气未充，漏下不止，渐损奇经。故方用“鹿性阳入督脉，龟性阴走任脉，阿胶得济水沉伏，味成色黑，熄肝风，养肾水；柏子芳香滑润，养血理燥，牡蛎咸以固下，锁阳固下焦之阳气。乃治八脉之大意治之而愈。
叶氏认为冲任乃妇女经血之枢纽，冲任脉损，无有贮蓄，乃变生种种经病。冲任奇脉内怯，尤有崩漏劳损淹缠之虑，多见于经久不愈之崩漏c闭经等症。其症多见形赢色夺，喜暖恶寒，冲心呕逆，少腹绵痛，腰脊酸弱，肢体常冷或下腹麻痹，年久不孕尺脉沉迟。叶氏重用河车胶c鹿茸c鹿角霜胶c羊肉肾c沙苑子c肉苁蓉温精益血，肉桂c小茴c艾叶，香附c当归c紫石英温煦奇经，必入人参大补元气，共奏温陌之功，或常服斑龙丸缓图取效。
李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,142：42
病案5带下案
陈某，46岁，1994年3月15日初诊。带下年余，遍服完带c龙胆泻肝辈而未愈。刻诊带下绵绵，色的质稀，下身瘙痒，腰膝酸软，神怠乏力，舌质淡红黄薄自，脉沉细滑。证属带下日久，下元亏虚，带脉失固。拟叶氏固摄带脉法：
赤白石脂c煅禹粮石各15g，鹿角霜c菟丝子c芡实各15g，黄柏l一g甘草3
服5剂后带下渐少，诸症略减，续服前方加减半月而瘥，随访1年未复。
李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,142：43
评析：难经云：“带之为病，腰溶溶如坐水中。”带脉绕身一周，有系束诸脉之功。今带脉亏虚，失其约束之能，以致脂液下脱不固。故用赤石脂，属余粮之重坠，直达冲任而固摄带脉，加入菟丝子c鹿角霜之温升，芡实之固摄，黄柏清热止痒，甘草调和诸药，诸药合用，共奏固摄带脉之功因而痼疾痊愈。
病案6温奇摄带法：
未刻本叶氏医案主治：背痛，形凛，经阻，带多。用药：
鹿角霜9g，沙苑子9g，紫石英15g，全当归6g，小茴香3g，白获苓9g，生杜仲15g，羊肉3一g。
应用举例：江xx，女，46岁，93825初诊：白带清稀如水，淋漓3月，腰间酸楚，背痛，形寒。头晕眼花，面色萎黄；舌淡，脉细，肾虚带脉约束无权，治拟温奇摄带法：
鹿角胶l0g烊沙苑子l0g紫石英15g当归10g杜仲15g
白茯苓l0g小茴香6g寄生15g乌贼骨30g。
男：补中益气丸，每日三次吞服。
二诊带下已减，惟腰酸仍有舌淡苔薄，再以原法加芡实10g，川断10g，萸肉l0g，五剂而愈。
卢绍城，吕立言，叶天士治奇经五法应用举隅黑龙江中医药，1995,5：29
评析：凡奇经八脉丽于身半以下，为肝肾所主，故用药以培养下焦为务，下焦得养，精血旋生，治本之法，莫逾于此。凡带下之病，多由肾元亏损，带脉失约所致，叶氏尝以引之c固之，盖任流诸阴之液c腰酸带多，为冲任虚弱，方用鹿角c杜仲c沙苑入任理阴，当归c茴香温养下焦，紫石英c白茯等温奇燥湿。共成温奇补摄之剂，方证的对，故效。
妙说经络辨证第一讲续节选
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