第 86 章

  结不畅，气滞血瘀，筋脉失养；或肝郁化火生风，风阳暴张，窜经入络，扰动筋脉；若思虑太过，则损伤心脾，气血化源不足，筋脉失养；或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生痰，痰浊流窜经络，扰动筋脉。

  3.饮食不节

  恣食膏粱厚味，伤脾碍胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊阻滞经络而动风；或嗜酒成癖，滋生内热，痰热互结，壅阻经脉而动风；或因饥饱无常，过食生冷，损伤脾胃，气血生化乏源，导致筋脉失养。

  4.劳逸失当

  行役劳苦，动作不休，使肌ròu筋膜损伤疲极；或房劳太过，肝肾亏虚，yīn血暗损，虚风内动；或贪逸少动，使气缓脾滞而气血日减，筋脉失于调畅而不得任持自主。

  二、病机

  本病的基本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝主身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风、痰热动风、瘀血生风、血虚生风、yīn虚风动等不同病机。

  颤证病位在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。肝郁化火，热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动；或痰热内蕴，热极生风；或各种原因，导致气血亏虚不能濡养筋脉；或肝肾yīn虚，虚风内动，筋脉失养，不得自持；或元阳虚衰，温煦失职，筋脉不用。

  肝肾乙癸同源，若水不涵木，肝肾jiāo亏，肾虚髓减，脑髓失充，下虚则高摇。若脾胃受损，痰湿内生，土不栽木，亦可致风木内动。

  本病的病理xìng质总属本虚标实。本为气血yīn阳亏虚，其中以yīn津精血亏虚为主，标为风、火、痰、瘀为患，标本之间密切联系，风、火、痰、瘀可因虚而生，诸邪又进一步耗伤yīn津气血。风以yīn虚生风为主，也有阳亢动风或痰热化风者。痰或因脾虚不能运化水湿而成，或热邪煎熬津液所致。痰邪多与肝风或热邪兼夹为患，闭阻气机，致使肌ròu筋脉失养，或化热生风致颤。火有实火、虚火之分。虚火为yīn虚生热化火，实火为五志过极化火，火热耗灼yīn津，扰动筋脉不宁。久病多瘀，瘀血常与痰浊并病，阻滞经脉，影响气血运行，致筋脉肌ròu失养而病颤。风、火、痰、瘀之间也可互相转化，如yīn虚、气虚可转为阳虚，气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足，络脉瘀阻，表现为肢体僵硬，动作迟滞乏力，甚则活动困难，肢体痿废。

  【诊查要点】

  一、诊断依据

  1.头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。

  2.常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，善忘，神识呆滞等症状。

  3.多发生于中老年人，一般起病隐袭，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。

  二、病证鉴别

  颤证与瘛疯：瘛疚即抽搐，多见于急xìng热病或某些慢xìng疾病急xìng发作，抽搐多呈持续xìng，有时伴短阵xìng间歇，手足屈伸牵引，部分病人可有发热神昏，两目上视等症状；颤证是一种慢xìng疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。

  【辨证论治】

  一、辨证要点

  颤证重在辨清标本虚实。肝肾yīn虚、气血不足为病之本，属虚，表现为颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重。风、火、痰、瘀等病理因素为病之标，属实，表现为震颤较剧，肢体僵硬，胸闷体胖，烦躁不宁，遇郁怒而发。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。

  二、治疗原则

  本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相扇、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、息风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当以滋补肝肾、益气养血、调补yīn阳为主，兼以息风通络。由于本病多发于中老年人，因此治疗更应重视补益肝肾，以求治本。

  三、证治分类

  1.风阳内动证

  症状：肢体颤动粗大，不能自制，心情紧张时颤动加重，伴烦躁易怒，口苦咽干，眩晕耳鸣，面赤，流涎，或有肢体麻木，语声沉重迟缓，尿赤，大便于，舌红苔黄，脉弦。

  证机概要：肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。治法：镇肝息风，舒筋止颤。

  代表方：天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减。前方以平肝息风，清热安神为主，适用于肝阳上亢，肝风内动者；后方重在镇肝息风，育yīn潜阳，舒筋止颤，适用于水不涵木，阳亢化风，风阳扰动筋脉之颤证。

  常用yào：天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝息风止颤；生地、白芍、玄参、龟板、天门冬育yīn清热，潜阳息风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补肝肾；川楝子疏肝理气；黄芩、山栀清热泻火；夜jiāo藤、茯神宁心安神。

  肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；痰多者，加竹沥、天竺黄以清热化痰；肾yīn不足，虚火上扰，眩晕耳鸣者，加知母、黄柏、牡丹皮；烦躁失眠，加琥珀、磁石重镇安神；颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强息风活络止颤之力。

  2.痰热风动证

  症状：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎，舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。

  证机概要：痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。

  治法：清热化痰，平肝息风。

  代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方以化痰行气为主，适用于痰浊壅盛，阻滞气机之证；后方重在清热平肝息风，适用于热盛动风之证。二方合用，用于痰热内蕴，扰动肝风之颤证。

  常用yào：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝潜阳，息风止颤；生地、白芍、甘草育yīn清热，缓急止颤；橘红、茯苓、枳实健脾理气。

  痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，舌苔厚腻，脉滑者，加煨皂角、天竺黄、白芥子以燥湿豁痰；震颤较重，加珍珠母、生石决明平肝潜阳；心烦易怒者，加佛手、郁金疏肝解郁；胸闷脘痞，加厚朴、瓜蒌皮理气化痰；肌肤麻木不仁，加地龙、全蝎搜风通络；神识呆滞，加石菖蒲、远志醒神开窍。

  3.气血亏虚证

  症状：头摇肢颤，面色晄白，表情淡漠，神疲乏力，言迟语缓，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉濡无力或沉细弱。

  证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。

  治法：益气养血，濡养筋脉。

  代表方：人参养荣汤加减。本方益气养血，补益心脾，适用于气血不足，心脾两虚，虚风内动之颤证。

  常用yào：熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益气养血；ròu桂助阳，鼓舞气血生长；五味子、远志养心安神；陈皮理气和胃；天麻、钩藤、-珍珠母平肝息风止颤。

  气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，加半夏、白芥子、胆南星；血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒枣仁、柏子仁；气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花；脾胃虚弱，食少纳呆，加焦三仙、砂仁。

  4.yīn虚风动证

  症状：头摇肢颤，持物不稳，步履疾趋，筋脉拘急，肌ròu瞤动，伴腰膝酸软，失眠心烦，头晕耳鸣，舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。

  证机概要：肝肾yīn虚，筋脉失养，虚风内动。

  治法：滋补肝肾，育yīn息风。

  代表方：大定风珠加减。本方增液滋yīn息风，适用于热盛耗伤yīn津，或肝肾yīn虚，筋脉失养，虚风内动证。

  常用yào：龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育yīn潜阳，平肝息风；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁补益肝肾，滋yīn养血润燥。

  若yīn虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲赤，加黄柏、知母、丹皮、元参；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急；神呆痴傻者，加胡桃ròu、石菖蒲补肾宣窍；善忘者，加远志、茯神益智强识。

  5.阳气虚衰证

  症状：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细无力。

  证机概要：阳气虚衰，温煦失职，筋脉不用。

  治法：补肾助阳，温煦筋脉。

  代表方：地黄饮子加减。本方补肾助阳填精，温煦筋脉，适用于肾阳衰微，筋脉拘挛，颤抖不止者。

  常用yào：附子、ròu桂、巴戟天益肾温阳；山萸ròu、熟地黄补肾填精；党参、白术、茯苓、生姜补气健膊，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。

  大便稀溏者，加干姜、ròu豆蔻温中健脾；心悸者，加远志、柏子仁养心安神；神疲乏力者，加黄芪、黄精益气健脾；小便自遗者，加益智仁、桑螵蛸暖肾缩尿。

  【预后转归】

  本病年龄尚轻、病情轻浅者，运用中医治疗能缓解症状，延缓自然加重过程，保持良好生活质量。若病情较重，逐渐进展，全身僵硬，活动困难，甚者痴呆，终至不能起床，预后不良。

  【预防调护】

  预防颤证应起居有节，保持心情舒畅，劳逸适度，节制房事，饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。此外，避免中dú、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。

  颤证病人应注意加强肢体功能锻炼，可选练太极拳、五禽戏、内养功等。对患者进行语言、进食、行走及各种日常生活训练和指导。病室应保持安静，通风好。对卧床不起的患者，注意帮助患者翻身，经常进行肢体按摩，以防发生褥疮。

  【临证备要】

  1.颤证外在表现在筋脉，其病本在肝、脾、肾。肝风内动，筋脉失养是其基本病机。肝藏血主筋，脾为气血生化之源，主肌ròu，肾藏精生髓，肝、脾、肾亏损，则yīn精不足，筋脉失养而致肢体震颤，因此，养肝健脾益肾是治本之法。痰浊瘀血阻滞经脉，气血不畅，筋脉失养者，据“血行风自灭”之理，临证当用养血活血、化痰祛瘀通脉之品，对提高治疗效果具有重要意义。

  2.颤证属“风病”范畴，临床对各证型的治疗均可在辨证的基础上配合息风之法，而清热、平肝、滋yīn、潜阳等也常与息风相伍，常用的yào物有钩藤、白蒺藜、天麻、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣、白僵蚕等。其中虫类yào不但息风定颤，且有搜风通络之功。正如叶天士所言：“久病邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。”运用虫类yào物，以焙研为末吞服为佳，人煎剂效逊。临床证明，羚羊角粉在颤证的治疗上有肯定的疗效，久颤不愈者可配合应用，但其价格较贵，临证可用山羊角代替。

  3.年高病久，治宜缓图。因老年体衰，脏腑气血失调，病理变化复杂，往往难以迅速收效，yù过分求速反易招致诸多变证，故治疗只宜缓缓图之，慎用耗伤气血yīn阳等攻伐之品，可酌用填精补髓之品，如能减轻症状，控制发展，则应坚持治疗。

  【医案举隅】

  许某，男，51岁。

  主诉：1968年起发现右上肢震颤，渐进发展为四肢震颤。

  诊查：入院时查四肢震颤幅度大，程度重，肌张力增高，呈铅管样强直，书写困难，始动时间为3.3秒，拐弯时间3秒，兼有头晕，腰酸。舌质暗，舌苔薄白，脉弦数。

  辨证：肝肾不足，血瘀风动。治法：培补肝肾，活血息风。

  处方：何首乌15g，生地15g，玄参10g，钩藤15g，白蒺藜10g，生牡蛎30g(先煎)，丹参15g，赤芍10g，杜仲10g，珍珠粉0.3g(分冲)。

  经服yào10天出院，震颤幅度明显减轻，右手为中等度，左手为轻度，肌张力增高程度也减轻，始动时间为1.25秒，拐弯时间2.2秒，写字情况较前好转，生活基本上可以自理。治疗前后肌电图和脑电图对比：治疗前肌电图可见明显群放电位，治疗后群放电位明显减少。治疗前脑电图α波指数为46％，前后对照α波指数有明显提高。疗效显著进步而出院。

  按：患者年逾五旬，正气亏虚，肝肾不足。肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨痿软；肾为作强之官，主司技巧，肾亏技巧不能，作强失司，故见肢体不自主震颤，且伴有头晕、腰酸、舌暗等症。治用培补肝肾、活血息风之法，选用何首乌、生地、玄参、白蒺藜平肝息风、培补肝肾，丹参、赤芍活血息风。

  (彭建中编著.中国古今医案精粹选评.学苑出版社.1998)

  【古代文献精选】

  《素问·脉要精微论》：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。…#选#书#网#x#u#a#n#s#h#u#.c#o#m…骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”

  《证治准绳·杂病》：“肝主风，风为阳气，阳主动，此木气太过而克脾土，脾主四肢，四肢者，诸阳之末，木气鼓之故动。经谓风yín末疾者此也。亦有头动而手足不动者，盖头乃诸阳之首，木气上冲，故头独动而手足不动，散于四末则手足动而头不动也，皆木气太过而兼火之化也。”

  《医宗己任编·战振栗》：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。须大补气血，人参养荣汤。或加味人参养荣汤，若身摇不得眠者，十味温胆汤，倍加人参，或加味温胆汤。”

  第四节痉证

  痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现

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